拇指外翻的主要治療方法

　　1.非手術(shù)療法 早期病變，疼痛較輕者，可采用非手術(shù)療法，包括穿著前部寬大的跟高不超過2.5cm的鞋、按摩、搬動拇趾向足內(nèi)側(cè)，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息等。體操矯正拇外翻也有一定療效，即在兩側(cè)第1趾上套橡皮帶做左右相反方向牽引動作，2次/d，每次5～10min。

　　設(shè)法減輕對骨突的壓力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周圍放一軟的墊圈，如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾關(guān)節(jié)，可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑。

　　2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的主要是減輕疼痛，糾正畸形，適用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很嚴(yán)重，但并不痛，則不需手術(shù)治療。

　　手術(shù)方法已報道的有200多種，可歸納為5類：①軟組織手術(shù)：主要將拇收肌在近節(jié)趾骨的止點切斷，移位于第1跖骨頭的腓側(cè)，以McBride手術(shù)為代表;②骨切除術(shù)：切除部分骨骼，使攣縮的軟組織松弛，解除癥狀常用的有Mayo手術(shù)和Keller手術(shù);③矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術(shù)，或同時施行軟組織手術(shù)和(或)骨切除術(shù);④第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù);⑤小切口手術(shù)。

　　各種手術(shù)包括的主要操作有：①矯正拇趾近節(jié)趾骨外翻畸形;②切除第1跖骨頭的骨贅，必要時切除滑囊;③矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形;④矯正緊張的拇長伸肌腱;⑤矯正前足的其他畸形，如錘狀趾等，介紹幾種常用的術(shù)式：

　　(1)第1跖骨頭骨贅切除術(shù)(Mayo手術(shù))：

　　①適應(yīng)證：拇囊炎明顯而跖骨間角和拇外翻畸形不嚴(yán)重，疼痛局限于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊炎年輕者。

　　②手術(shù)要點：

　　A.在第1跖趾關(guān)節(jié)背面沿拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)做突向背側(cè)的弧形切口，其部位應(yīng)避開被鞋幫壓迫摩擦之處。將拇背脛側(cè)皮神經(jīng)以及與之伴行的靜脈牽向外側(cè)，在拇囊炎背緣將關(guān)節(jié)囊弧形切開，滑囊關(guān)節(jié)囊瓣向遠(yuǎn)側(cè)翻開，顯露出跖骨頭的唇樣增生骨，使拇趾向腓側(cè)半脫位，自脛側(cè)關(guān)節(jié)軟骨溝處向近側(cè)切除，跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅修平，向近側(cè)拉緊滑囊關(guān)節(jié)囊筋膜瓣，使拇趾與跖骨干長軸平行一致，糾正外翻，與近側(cè)骨膜縫合，但切勿內(nèi)翻縫合。

　　B.加壓包扎，固定跖趾關(guān)節(jié)于內(nèi)翻5°位，術(shù)后3周開始活動患趾關(guān)節(jié)。單純Mayo手術(shù)由于僅除去拇外翻多種病理改變中的一個，對有些病理變化復(fù)雜的病例，效果不能鞏固，易于復(fù)發(fā)，應(yīng)慎用。

　　陸裕樸等對拇外翻不太嚴(yán)重者，采用切斷拇收肌，切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)滑囊及骨贅和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊腱膜瓣重疊縫合術(shù)，即拇收肌切斷加Mayo手術(shù)。治療50余例，獲得良好效果。

　　(2)改良McBride手術(shù)：

　　①適應(yīng)證：青年及中年，畸形不嚴(yán)重，第1跖骨較短，而無拇趾跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的拇外翻患者，此手術(shù)包括：拇收肌自近節(jié)趾骨的止點向第1跖骨頭外側(cè)移位，外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，拇囊炎骨突切除及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮。

　　②手術(shù)要點：A.在第1、2趾間背側(cè)偏拇趾做5cm縱切口，向近延伸達(dá)跖骨頭間，將拇趾背腓側(cè)皮神經(jīng)及靜脈牽向脛側(cè)，沿拇跖趾關(guān)節(jié)囊腓側(cè)向深部分離，切斷跖橫韌帶，將拇收肌的橫頭及斜頭從近節(jié)趾骨基底及外側(cè)籽骨上切下，向近側(cè)鈍性分離，用粗絲線縫合末端，留長線備用。將肥厚的外側(cè)關(guān)節(jié)囊沿關(guān)節(jié)線自背側(cè)中線至跖側(cè)切開，使拇趾可向內(nèi)移。

　　B.在內(nèi)側(cè)做凸向背側(cè)面的弧形切口，其操作同上述Mayo手術(shù)。在第1跖骨頸做一橫孔，將帶粗絲線的拇收肌腱拉入骨孔內(nèi)，向外推跖頭打結(jié)固定，如此可使?fàn)坷赐夥牧α浚D(zhuǎn)為牽拉跖骨頭向外(中線)。縫合皮膚，加壓包扎。術(shù)后用石膏繃帶固定拇趾于矯正位，3周后除去石膏練習(xí)活動，允許穿鞋走路。

　　C.伴有跖內(nèi)翻第1、2跖骨間夾角>10°者，為防止拇外翻復(fù)發(fā)，應(yīng)同時做第1跖骨基底截骨術(shù)。截骨方式以第1跖骨長度而定，跖骨長度正常者用弧形截骨術(shù);跖骨較短者宜用開放性楔形截骨術(shù)，跖骨較長者宜用閉合性楔形截骨術(shù)。現(xiàn)以開放性楔形截骨術(shù)為例說明。于第1跖骨干近半內(nèi)側(cè)做直切口，切開骨膜顯露跖楔關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)5mm處，自內(nèi)向外截骨，至外側(cè)骨皮質(zhì)斷開，但保留骨膜，向外壓跖骨頭，使截骨處張開，將切下的跖骨頭內(nèi)側(cè)突，修成楔狀植入，保持跖骨截骨的矯正位。縫合切口，術(shù)后用石膏固定4～6周。

　　為保持橫弓，術(shù)后應(yīng)著重進(jìn)行足趾屈曲鍛煉及著用橫弓鞋墊。

　　(3)Keller關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：

　　①適應(yīng)證：中重度拇外翻(30°～45°)并有骨關(guān)節(jié)炎，年齡55～70歲，拇趾僵硬者及老年活動少的拇外翻患者，是治療拇外翻最常用的術(shù)式之一。Keller手術(shù)包括軟組織松解，內(nèi)側(cè)突切除及近節(jié)趾骨截除術(shù)3部分，此手術(shù)可矯正畸形與解除拇趾疼痛，但術(shù)后數(shù)月至1年內(nèi)拇趾粗而軟弱無力，以后拇跖趾關(guān)節(jié)活動范圍亦較小，術(shù)前應(yīng)向病人解釋清楚。

　　②手術(shù)要點：

　　A.沿第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做弧形向內(nèi)或直切口，長4～5cm，鈍性分離，并牽開保護(hù)位于內(nèi)側(cè)突近端背伸緣的腓淺神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支。切開跖趾關(guān)節(jié)囊及近節(jié)趾骨近側(cè)1/2的骨膜，骨膜下向兩側(cè)分離至在跖面會合。或在跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)做弧形向背的切口，切開骨膜剝離，使近節(jié)趾骨從跖骨頭上向內(nèi)側(cè)脫位，截除趾骨近側(cè) 1/3～1/2，使骨端術(shù)后保持0.5～1cm間隙。再于冠狀溝處切除跖骨頭內(nèi)側(cè)突，其寬度與Mayo手術(shù)相同，即使其與跖骨干相同，但保留關(guān)節(jié)軟骨，去掉止血帶徹底止血后以2-0或3-0可吸收線間斷縫合所余骨膜和關(guān)節(jié)囊。為保持切除后的間隙，可用克氏針插入趾骨及跖骨頭中支撐，如拇長伸肌緊張可做延長術(shù)(圖4)。

　　B.術(shù)后加壓包扎。3周后開始功能活動，采用克氏針固定者，可用粘膠條牽引患趾。

　　(4)跖骨頸斜行嵌插截骨術(shù)：

　　①適應(yīng)證：本手術(shù)以截骨為主，術(shù)后可獲得良好的形態(tài)和功能。適用于無明顯的跖趾骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬第1跖骨較長者。

　　②手術(shù)要點：

　　A.背內(nèi)側(cè)切口，沿拇長伸肌腱的內(nèi)側(cè)，從近節(jié)趾骨至跖骨干中部，凸向背側(cè)。切開皮膚后保護(hù)腓淺神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的終末支。沿切口方向縱行切開拇囊和骨膜，在跖骨頸向外側(cè)呈環(huán)形骨膜下分開，鑿除跖骨頭內(nèi)側(cè)突。在跖骨頭部腓側(cè)向近端脛側(cè)做斜行截骨，外側(cè)止于關(guān)節(jié)囊附麗部近側(cè)，不得分離關(guān)節(jié)囊附著于跖骨部，以免引起跖骨頭缺血性壞死，截斷后修整兩骨斷端，在牽引下向外推跖骨頭，遠(yuǎn)近兩端相互嵌插，一般穩(wěn)定性好，無需內(nèi)固定。在矯正位置，重疊縫合內(nèi)側(cè)的骨膜和關(guān)節(jié)囊(圖5)。

　　B.術(shù)后石膏固定4～5周，拆除固定后行功能鍛煉。

　　(5)第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：如選擇病例正確，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療拇外翻最適當(dāng)術(shù)式之一。

　　①適應(yīng)證：

　　A.畸形嚴(yán)重;拇外翻角>45°，伴拇趾嚴(yán)重旋前，趾間角超過20°，特別是在第2、3跖骨頭下方存在痛性胼胝，且前足墊萎縮者。

　　B.拇外翻伴骨關(guān)節(jié)炎。

　　C.拇外翻復(fù)發(fā)。

　　D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎全部結(jié)構(gòu)破裂且不能充分修復(fù)的創(chuàng)傷后拇外翻。

　　②手術(shù)要點：第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)方法依截骨的類型和固定種類不同而異，常用的有小鋼板固定融合術(shù)、截錐融合術(shù)、多根螺紋克氏針融合術(shù)、球臼融合術(shù)。醫(yī)師可根據(jù)病情與個人經(jīng)驗選定。

　　(6)小切口截骨術(shù)：小切口截骨術(shù)治療拇外翻的方法在歐美被許多足外科醫(yī)生所推薦，該方法專業(yè)技術(shù)要求高，但由于創(chuàng)傷小，不需內(nèi)固定，病人可以早期下地活動，痛苦小，恢復(fù)快。對用大切口有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以選用。

　　手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，首先用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做約1cm切口，直達(dá)趾骨，骨膜剝離器從遠(yuǎn)端向近端在拇囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間分離關(guān)節(jié)囊，用磨鉆磨去跖骨頭內(nèi)側(cè)突，并用骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側(cè)。然后在第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)做約O.5cm切口，直達(dá)跖骨，用削磨鉆從遠(yuǎn)端向近端做一<30°的斜行截骨，背側(cè)向跖側(cè)截骨角度成5°～10°。截骨完后用手法將遠(yuǎn)端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)。并使截骨遠(yuǎn)端不向背側(cè)移位，同時整復(fù)脫位的跖趾關(guān)節(jié)，并理順拇伸肌腱。最后沖洗切口后加壓包扎，并在第1、2趾蹼間置入直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷，將拇趾固定在內(nèi)翻5°～10°位，通過踝關(guān)節(jié)的“8” 字形包扎，外用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第1、2趾蹼間，繞過足跖內(nèi)側(cè)到足背“8”字形，將拇趾保持在內(nèi)翻位。術(shù)后穿硬底、前開口的矯正鞋，可適當(dāng)下地活動，直至6周左右骨質(zhì)愈合。