市衛生局 市財政局 市民政局

　　市審計局 市人口和計劃生育委員會

　　根據國家和省衛生工作會議、《江蘇省新型農村合作醫療條例》、《鹽城市農村計劃生育家庭獎勵補償辦法》、《鹽城市城鄉困難群眾醫療救助實施辦法》等有關會議和文件精神，為進一步提高我市新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)保障水平，確保以縣為單位參合率穩定在95%以上、縣鎮兩級住院病人政策補償比達到75%以上的工作目標，制定本方案。

　　一、參合對象

　　1、農村居民(含農村中小學生)以戶為單位參加新農合。

　　2、居住在鄉鎮的城鎮居民，參加當地新農合;其他城鎮居民未參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的，可以參加新農合。

　　3、農村居民因就學等原因戶口遷出本地，現又回到原籍居住，未參加其他基本醫療保險的，可以參加新農合。

　　4、農村居民停止參加其他基本醫療保險的，憑相應的醫療保險經辦機構出具的證明，可以參加當年度的新農合。

　　5、在新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新農合。

　　6、已參加其他基本醫療保險人員，不參加新農合，其家庭其他成員未參加其他基本醫療保險的，可參加新農合;已參加新農合的人員，需要參加其他基本醫療保險的，其本人應于下一年度退出新農合。

　　二、資金籌集

　　(一)籌資標準

　　2012年度新農合籌資標準為300元，其中個人收繳60元，各級財政補助標準要確保達到240元，市財政補助標準不變。

　　(二)籌資辦法

　　1、各地政府及其派出機構負責新農合籌資工作，村民委員會協助鎮政府(街道辦事處)做好籌資與宣傳發動工作。個人參合經費的收繳工作原則上在2011年12月底前完成，外出務工人員可延長到2012年2月底;市、縣兩級財政配套資金在2012年二季度前撥付到位;各地在7月底前完成省級經費的申報工作。

　　2、農村五保戶、低保戶醫療救助對象參加新農合，個人應負擔的費用由當地財政部門從醫療救助資金中支付。

　　3、農村70歲以上老年人參加新農合，個人應負擔的費用由市縣(含鹽都區、鹽都區、鹽城經濟技術開發區)兩級財政按3：7比例共同負擔。

　　4、籌資工作結束后參合家庭出生的新生兒，在出生后30日內補辦當年的參合手續。

　　5、《鹽城市農村計劃生育家庭獎勵補償辦法》規定的獎勵扶持對象參加新農合，個人參合經費按照相關規定籌集。

　　三、補償標準

　　(一)起付線與封頂線

　　1、鎮、村定點醫療機構門診費用補償不設起付線，省、市(含市外轉診)、縣(含外出務工)、鎮四級定點醫療機構住院費用補償設起付線，分別為800元、800元、600元和400元。

　　2、參合家庭門診年度補償封頂線為家庭年度籌資總額的2倍;有慢性病人的家庭，門診年度補償上限不超過家庭年度籌資總額的3倍(不包含門診特殊病例)。

　　3、個人年度住院費用(含門診特殊病例)補償封頂線為15萬元。納入農村兒童重大疾病醫療保障、農村重大疾病醫療保障試點范圍的病例，住院補償按照規定標準執行。

　　(二)門診補償標準

　　1、參合人員在本縣(市、區)鎮、村定點醫療機構就診，門診可補償費用按45%比例補償。

　　2、腫瘤(放療、化療、介入治療)、器官移植(抗排異治療)、終末期腎病(血液透析、腹膜透析)、鞏固期精神病人(不含重性精神病人)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染病人，在二級以上定點醫療機構門診治療，發生的可補償診療費用按70%比例補償。

　　3、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂發作)、雙相情感障礙(抑郁發作)等重性精神病人常規治療藥品(用藥目錄另行下文)報銷比例為100%，由定點救治醫院免費提供，每月用藥限額不超過200元，超過限額部分的藥品費用和其他診療費用按照70%比例補償。

　　(三)住院補償標準

　　1、鎮級：參合人員在鎮級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減起付線400元后，按80%比例補償，保底補償標準為75%。

　　2、縣級：參合人員在縣級定點醫院和外出務工地醫院(鎮以上)住院治療，住院費用可補償部分減起付線600元后，按60%比例補償，保底補償標準為55%。

　　3、省(市)級：參合人員在市級定點醫院、市外醫院(正常轉診)住院治療，住院費用可補償部分減起付線800元后，實行分段補償，市級定點醫院保底補償標準為40%，分段補償標準如下：可補償費用≤10000元部分，按45%比例補償;可補償費用10000~50000元部分，按55%比例補償;可補償費用50000元以上部分，按60%比例補償。

　　4、非急危重癥病例、擇期手術等一般病人，未辦理轉診手續，直接到省、市級定點醫院或市外其他醫院住院治療，視為非正常轉診，住院費用可補償部分減起付線800元后，按30%比例補償。

　　5、納入限額收費、定額補償以及農村重大疾病、兒童重大疾病醫療保障范圍的住院病人，在市、縣、鎮二甲定點醫療機構住院治療，實行限額收費、定額補償，執行省、市制定的限額收費、定額補償標準。

　　(四)不享受新農合補償的情況

　　1、使用的藥品或者診療項目未列入新型農村合作醫療報銷藥物目錄或者診療項目目錄的，但實行按病種定額付費的除外;

　　2、按照規定應當由工傷或者生育保險基金支付醫藥費用的;

　　3、應當由第三人負擔醫藥費用的;

　　4、應當由公共衛生負擔的;

　　5、境外就醫的;

　　6、因故意犯罪造成自身傷害發生醫藥費用的;

　　7、因美容、整形等非基本醫療需要發生醫藥費用的;

　　8、國家和省規定不予補償的其他情形。

　　四、轉診與補償

　　(一)轉診管理

　　1、參合人員在統籌地區鎮、村定點醫療機構門診就診和縣、鎮二級定點醫療機構住院治療，實行自由轉診，不需辦理轉診手續。

　　2、參合人員需要到省、市級定點醫院或市外其他醫院住院治療者，應先行辦理轉診手續，由轉出醫院(縣以上)出具轉診證明，并在縣級經辦機構辦理備案手續。

　　3、急危重癥病人，因病情危急，未能提前辦理轉診手續，直接到市級以上定點醫院或其他市外醫院搶救治療的，應于入院7日內，憑救治醫院出具的急危重癥證明，到縣級經辦機構補辦轉診手續，逾期未辦理轉診手續者，按非正常轉診處理。

　　4、未辦理轉診手續，直接到市級以上定點醫療機構或其他醫療機構住院治療的，按非正常轉診處理。

　　(二)門診補償

　　1、參合人員在本地鎮、村定點醫療機構門診就診，憑本人合作醫療證(卡)，實行現場刷卡結報、減免收費。

　　2、門特病人在縣級以上定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用，憑本人身份證(戶口本)、合作醫療證(卡)，在定點醫院新農合結報窗口現場刷卡結報補償費用，逐步實施減免收費。

　　(三)住院補償

　　1、參合人員在各級定點醫療機構住院治療，出院時憑本人身份證(或戶口本)、合作醫療證(卡)現場辦理住院補償手續，實行現場刷卡結報。在省、市級定點醫院辦理住院補償手續時，參合人員或其親屬應在補償單據上簽字(或按指印)，身份證(或戶口本)復印件留存備查。

　　2、參合人員在外出務工地鎮以上醫院、轉診到市外非定點醫院或直接到縣外非定點醫院住院治療，出院后憑本人身份證(或戶口本)、合作醫療證(卡)、出院記錄、轉診證明(蓋備案圖章)、病歷首頁(復印件)、住院費用清單、發票，在縣級經辦機構辦理住院費用補償審批手續，外出務工人員還需提供用工單位證明。

　　3、參合人員跨年度住院，必須連續參合方可享受全額住院補償和醫療救助(指救助對象)，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度產生的醫藥費用。

　　4、參合醫療救助對象在各級定點醫療機構住院治療，在辦理新農合補償手續時同步辦理醫療救助費用補償手續，并實行現場刷卡直報。

　　5、農村孕產婦住院分娩、貧困白內障患者免費復明手術等重大公共衛生服務項目補助經費與新農合補償同步結算，定點醫院先行墊付，分別由重大公共衛生服務項目經費、新農合基金給予補助。

　　五、醫療救助標準

　　1、農村五保對象。門診醫療費用和住院醫療費用實行零起點救助，享受新農合補償后剩余醫藥費用在一定限額內100%救助。住院醫療費用救助金額每人每年最高限額25000元，門診醫療費用救助金額每人每年最高限額1000元。

　　2、其他醫療救助對象。在新農合補償后，按個人實際負擔部分不低于55%救助。住院醫療費用救助金額每人每年最高限額25000元，門診醫療費用救助金額每人每年最高限額1000元。

　　3、臨時生活救助對象中的大重病患者。門診和住院醫療費用合計救助金額最高限額每人每年25000元。

　　4、符合救助條件的農村兒童白血病和先天性心臟病患者，在新農合補償達到限定(定額)費用標準比例后，予以限定(定額)費用標準不低于20%救助。

　　六、中醫藥費用補償標準

　　1、參合病人在鎮、村定點醫療機構門診就診，所開中成藥(新農合用藥目錄內)、頒布國家標準的中藥飲片補償比例較其他藥品提高10個百分點。

　　2、參合住院病人在鎮以上醫療機構住院治療，所用中成藥(新農合用藥目錄內)、頒布國家標準的中藥飲片納入可補償費用，實行按比例補償。

　　七、調整基層醫療衛生機構一般診療費補償標準、用藥目錄

　　1、我市鎮、村衛生機構一般診療費報銷標準提高到60%和80%，參合人員在同一醫療機構，一天就診2次以上者，一般診療費收費不超過2次。

　　2、村衛生室新農合用藥目錄統一使用國家和省增補目錄內藥品。

　　八、全面實施門診住院總額預算管理

　　全面推進按病種限額收費定額補償、按床日付費等混合支付方式改革，按照“以收定支，略有結余”的原則，全面實施門診、住院總額預算管理，進一步健全和完善新農合基金結算辦法，強化基金風險共擔機制，合理確定各級各類定點醫療機構基金風險責任，增強各級定點醫療機構責任意識和風險意識。各級定點醫療機構要認真落實醫藥費用控制措施，嚴格執行“四公示、五合理”制度，接受社會監督，努力控制醫藥費用增長。

　　九、其他要求

　　各地要積極探索、實踐新農合籌資方式、支付方式改革的新途徑、新方法，不斷完善和發展新農合制度。并及時做好補償程序的調整和宣傳解釋工作。本方案實施周期為2012年一個籌資年度。