1.醫院護理質量實行護理部-科室-病區三級管理體系。

　　2.各級護理質量管理組織要建立質量管理制度、評價體系、制定評價標準;有年、季度、月質量管理工作計劃，并組織實施、記錄及總結。

　　3.護理部對全院護理工作質量進行常態督導巡查，每季度進行節假日及夜間巡查≥3次，及時發現、協助解決問題，并有可追溯性記錄。每季度對全院護理質量督導結果進行綜合評價并公示。

　　4.護理部對重癥監護室、急診科、中心手術室、供應室、母嬰同室、產房、胃鏡室、血液凈化室護理質量設有專人負責。

　　5.護理部設有專人負責年度護理質量綜合排名末位的病區，每周至少參加一次晨交班，參加科室質量分析例會，協助護士長分析質量下降原因，提出改進措施。

　　6.科室及病區每月對其所在部門進行護理質量檢查、評價、公示，并有可追溯性記錄。

　　7.堅持護理質量公示制度。

　　(1)明示各項質量評價標準。

　　(2)定期將質量評價結果進行公示。

　　(3)護理部對季度質量綜合評價中成績突出、進步大的科室向相關科主任、科護士長通報表揚。

　　(4)護理部對季度質量綜合評價中出現單項否決和不達標的科室向相關科主任、科護士長通報并填寫《護理質量檢查反饋書》(見附表1)，并要求科室提出整改措施，填寫《護理質量改進回復單》(見附表2)。

　　8.各級管理者有責任對本部門規章制度與疾病護理常規、技術操作規范進行更新修訂，更新周期不大于三年。

　　9.制度與常規修訂程序

　　(1)各級管理者廣泛收集意見和建議，各級人員對存在的問題及時反饋給相應管理者。

　　(2)護理部、科室對需要更新增訂的制度與常規完成初步修訂。

　　(3)將初步修訂稿發至科室或相關人員征求修改意見。

　　(4)召開相應質量管理組會議，討論通過后定稿下發。