各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、財政局：

　　為深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)國務(wù)院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，加快推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展門診統(tǒng)籌，全面提升基本醫(yī)療保障水平，我們制定了《廣西新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　在執(zhí)行過程中，有何情況請與自治區(qū)衛(wèi)生廳(農(nóng)村衛(wèi)生管理處)、財政廳(社保處)聯(lián)系。聯(lián)系人及電話：

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處 王 盛 0771-2809260

　　自治區(qū)財政廳社會保障處 唐海濤 0771-5331571

　　二〇一一年七月十三日

　　廣西新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見

　　為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)、衛(wèi)生部等部委《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號)和《中共廣西壯族自治區(qū)委員會 廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(桂發(fā)〔2009〕29號)精神，全面加快推進(jìn)新農(nóng)合政策實施，根據(jù)國務(wù)院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，決定在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)全面開展門診統(tǒng)籌，并提出如下指導(dǎo)意見：

　　一、指導(dǎo)思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，全面提升基本醫(yī)療保障水平。在逐步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，構(gòu)建科學(xué)合理的**模式，增強(qiáng)保障能力。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金互助共濟(jì)作用，減少門診家庭賬戶基金沉淀，進(jìn)一步提高新農(nóng)合基金使用效率，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，鼓勵參合農(nóng)民有病早治，提高門診服務(wù)利用率，提高農(nóng)民健康水平。

　　二、基本原則

　　(一)在確保收支平衡的前提下，盡**限度保障。合理分配住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)基金風(fēng)險共擔(dān)能力;科學(xué)制定**標(biāo)準(zhǔn)和**方式，實現(xiàn)參合農(nóng)民**程度受益;保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大受益面的同時提高受益程度。

　　(二)合理引導(dǎo)，提高門診服務(wù)利用率。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu);充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診服務(wù)的主體作用，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)、有病早治，切實做到“小病不出村鎮(zhèn)”;因病施治，有病多補(bǔ)，無病不補(bǔ)。

　　(三)按項目付費與總額預(yù)付相結(jié)合，有效控制醫(yī)藥費用。科學(xué)設(shè)計**方案，實行“按比例**、單次限額、全年封頂”的**方式，同時對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的措施，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率。

　　(四)便民利民，強(qiáng)化監(jiān)管。推進(jìn)信息化建設(shè)，提高管理效率;實行即時結(jié)報，簡化服務(wù)程序;加強(qiáng)監(jiān)管，保證基金安全。

　　三、基金籌集與管理

　　(一)原則上按當(dāng)年扣除風(fēng)險基金后統(tǒng)籌基金總額的25%-30%比例用作門診統(tǒng)籌基金。

　　(二)實行門診統(tǒng)籌后不再設(shè)立家庭賬戶。原家庭賬戶仍有結(jié)余的予以保留，繼續(xù)使用，用完為止。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金只能用于參合農(nóng)民在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用的**。

　　(四)門診統(tǒng)籌基金由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，不得下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。

　　四、**范圍

　　(一)參合農(nóng)民因病在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費用，納入門診統(tǒng)籌**范圍。

　　(二)《廣西新農(nóng)合基本藥品目錄》和國家基本藥物、自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄內(nèi)的藥品納入門診統(tǒng)籌**范圍，目錄外的藥品不予**。

　　(三)診療項目和醫(yī)用材料的**范圍由統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)具體情況制定。非**范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料不予**。

　　(四)高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、慢性腎炎、甲亢、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償、結(jié)核病、尿毒癥、腎病綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、重癥地中海貧血、重癥帕金森氏癥、重癥精神病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金**范圍。

　　(五)在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用不予**。縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力等實際情況決定。

　　(六)其它不予報銷的范圍按自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)新農(nóng)合基金**技術(shù)方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕25號)執(zhí)行。

　　五、**標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診費用**不設(shè)起付線。

　　(二)單次門診費用按以下規(guī)定比例給予**：鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%左右。

　　(三)單次門診費用**封頂限額按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為30-40元，村級為15-20元。**達(dá)到封頂限額后，費用自付。

　　(四)人年門診費用**封頂線為60-80元。**達(dá)到封頂限額后，費用自付。

　　(五)慢性病門診費用**標(biāo)準(zhǔn)按《廣西壯族自治區(qū)新農(nóng)合基金**技術(shù)方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕25號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　六、**方式

　　(一)門診**實行即時結(jié)報，即由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付就診病人門診醫(yī)藥費用中應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金**的部分，其余部分由就診病人自付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參合農(nóng)民就診時應(yīng)提供身份證明、合作醫(yī)療證等相關(guān)材料。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報時應(yīng)查驗就診病人身份和參合等證明材料，準(zhǔn)確核算門診總費用、可**費用和實際**額。

　　(二)慢性病的門診**原則上先由病人自付全部醫(yī)藥費用，然后憑門診收費發(fā)票、費用清單等到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

　　(三)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付的支付方式，即核定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合門診醫(yī)藥費用的一年**限額，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分期預(yù)付，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，超支不補(bǔ)。總額費用可參照以下方法核定。

　　1.合理控制次均門診費用。通過基線調(diào)查了解定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診次均費用水平，制定上限標(biāo)準(zhǔn)，核定門診次均費用封頂線。

　　2.合理測算新農(nóng)合門診人次。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次進(jìn)行基線調(diào)查和測算，合理確定年門診人次上限標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制門診人次年增長幅度，原則上年增長幅度不超過5%。

　　3.核定門診費用年度總額。參考下列公式計算：

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌**費用年度總額=上年平均門診人次×增長比率×次均費用封頂線×**比例。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)管理，提高門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管能力。建立健全門診統(tǒng)籌基金管理規(guī)章制度;加快建設(shè)和完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌基金實行計算機(jī)管理，建立臺賬;加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，準(zhǔn)確把握和實施門診統(tǒng)籌各項政策措施。

　　(二)加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用。強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參合農(nóng)民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，加強(qiáng)審核和日常檢查、監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防過度利用醫(yī)療服務(wù)和分解處方、虛開處方、開大處方等不規(guī)范行為發(fā)生。

　　(三)建立健全定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度。嚴(yán)格規(guī)定村衛(wèi)生室定點條件，對定點的村衛(wèi)生室要事先向農(nóng)民群眾公示。村衛(wèi)生室申請新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格**符合以下準(zhǔn)入條件：

　　1.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

　　2.醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。

　　3.房屋服務(wù)用房80平方米以上，診療設(shè)施達(dá)到村衛(wèi)生室基本標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.看病、收費有登記，門診診療信息記錄規(guī)范。

　　5.建立健全內(nèi)部管理制度。

　　6.自覺執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定。

　　7.按規(guī)定要求建立村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接。

　　8.地方衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

　　(四)加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，加大力度，廣泛、深入、準(zhǔn)確地宣傳新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策;加強(qiáng)培訓(xùn)，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策，提高其對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策的認(rèn)識水平和執(zhí)行水平。

　　(五)嚴(yán)厲查處違規(guī)行為。建立健全公示制度和舉報投訴制度，嚴(yán)厲查處不規(guī)范的診療服務(wù)、套取基金等違規(guī)違紀(jì)行為，違反法律法規(guī)的要移送司法機(jī)構(gòu)依法處理。

　　八、其他

　　(一)各地應(yīng)自2011年8月1日起全面實施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。

　　(二)各地根據(jù)本指導(dǎo)意見精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定實施方案，并報自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。