各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、財政局：

　　為深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)國務院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，加快推進新農合制度建設，在新農合統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展門診統(tǒng)籌，全面提升基本醫(yī)療保障水平，我們制定了《廣西新農合門診統(tǒng)籌指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　在執(zhí)行過程中，有何情況請與自治區(qū)衛(wèi)生廳(農村衛(wèi)生管理處)、財政廳(社保處)聯(lián)系。聯(lián)系人及電話：

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳農村衛(wèi)生管理處 王 盛 0771-2809260

　　自治區(qū)財政廳社會保障處 唐海濤 0771-5331571

　　二〇一一年七月十三日

　　廣西新農合門診統(tǒng)籌指導意見

　　為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)、衛(wèi)生部等部委《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號)和《中共廣西壯族自治區(qū)委員會 廣西壯族自治區(qū)人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(桂發(fā)〔2009〕29號)精神，全面加快推進新農合政策實施，根據(jù)國務院和自治區(qū)醫(yī)改工作安排，決定在新農合統(tǒng)籌地區(qū)全面開展門診統(tǒng)籌，并提出如下指導意見：

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實科學發(fā)展觀，全面提升基本醫(yī)療保障水平。在逐步提高新農合籌資標準基礎上，構建科學合理的**模式，增強保障能力。充分發(fā)揮新農合基金互助共濟作用，減少門診家庭賬戶基金沉淀，進一步提高新農合基金使用效率，擴大新農合受益面，鼓勵參合農民有病早治，提高門診服務利用率，提高農民健康水平。

　　二、基本原則

　　(一)在確保收支平衡的前提下，盡**限度保障。合理分配住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌基金，增強基金風險共擔能力;科學制定**標準和**方式，實現(xiàn)參合農民**程度受益;保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農民常見病、多發(fā)病的診治需求。普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進，擴大受益面的同時提高受益程度。

　　(二)合理引導，提高門診服務利用率。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構;充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診服務的主體作用，引導病人就近就醫(yī)、有病早治，切實做到“小病不出村鎮(zhèn)”;因病施治，有病多補，無病不補。

　　(三)按項目付費與總額預付相結合，有效控制醫(yī)藥費用。科學設計**方案，實行“按比例**、單次限額、全年封頂”的**方式，同時對定點醫(yī)療機構采取“總額包干、限額預付、超支不補”的措施，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率。

　　(四)便民利民，強化監(jiān)管。推進信息化建設，提高管理效率;實行即時結報，簡化服務程序;加強監(jiān)管，保證基金安全。

　　三、基金籌集與管理

　　(一)原則上按當年扣除風險基金后統(tǒng)籌基金總額的25%-30%比例用作門診統(tǒng)籌基金。

　　(二)實行門診統(tǒng)籌后不再設立家庭賬戶。原家庭賬戶仍有結余的予以保留，繼續(xù)使用，用完為止。

　　(三)門診統(tǒng)籌基金只能用于參合農民在本統(tǒng)籌區(qū)域內門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用的**。

　　(四)門診統(tǒng)籌基金由縣級經辦機構統(tǒng)一管理，不得下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。

　　四、**范圍

　　(一)參合農民因病在新農合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的醫(yī)藥費用，納入門診統(tǒng)籌**范圍。

　　(二)《廣西新農合基本藥品目錄》和國家基本藥物、自治區(qū)增補的基本藥物目錄內的藥品納入門診統(tǒng)籌**范圍，目錄外的藥品不予**。

　　(三)診療項目和醫(yī)用材料的**范圍由統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)具體情況制定。非**范圍內的診療項目和醫(yī)用材料不予**。

　　(四)高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、慢性腎炎、甲亢、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償、結核病、尿毒癥、腎病綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、重癥地中海貧血、重癥帕金森氏癥、重癥精神病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金**范圍。

　　(五)在縣級以上醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構就診的門診費用不予**。縣級醫(yī)療機構是否作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構由縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)新農合基金承受能力等實際情況決定。

　　(六)其它不予報銷的范圍按自治區(qū)衛(wèi)生廳、財政廳下發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)新農合基金**技術方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農衛(wèi)〔2011〕25號)執(zhí)行。

　　五、**標準

　　(一)門診費用**不設起付線。

　　(二)單次門診費用按以下規(guī)定比例給予**：鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構為50%左右。

　　(三)單次門診費用**封頂限額按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為30-40元，村級為15-20元。**達到封頂限額后，費用自付。

　　(四)人年門診費用**封頂線為60-80元。**達到封頂限額后，費用自付。

　　(五)慢性病門診費用**標準按《廣西壯族自治區(qū)新農合基金**技術方案(2011年修訂》(桂衛(wèi)農衛(wèi)〔2011〕25號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　六、**方式

　　(一)門診**實行即時結報，即由定點醫(yī)療機構先行墊付就診病人門診醫(yī)藥費用中應由門診統(tǒng)籌基金**的部分，其余部分由就診病人自付。定點醫(yī)療機構墊付的費用由定點醫(yī)療機構與新農合經辦機構定期結算。參合農民就診時應提供身份證明、合作醫(yī)療證等相關材料。定點醫(yī)療機構即時結報時應查驗就診病人身份和參合等證明材料，準確核算門診總費用、可**費用和實際**額。

　　(二)慢性病的門診**原則上先由病人自付全部醫(yī)藥費用，然后憑門診收費發(fā)票、費用清單等到新農合經辦機構申請報銷。

　　(三)對定點醫(yī)療機構采取總額預付的支付方式，即核定定點醫(yī)療機構新農合門診醫(yī)藥費用的一年**限額，新農合經辦機構分期預付，由定點醫(yī)療機構包干使用，超支不補。總額費用可參照以下方法核定。

　　1.合理控制次均門診費用。通過基線調查了解定點醫(yī)療機構的門診次均費用水平，制定上限標準，核定門診次均費用封頂線。

　　2.合理測算新農合門診人次。對定點醫(yī)療機構門診人次進行基線調查和測算，合理確定年門診人次上限標準。嚴格控制門診人次年增長幅度，原則上年增長幅度不超過5%。

　　3.核定門診費用年度總額。參考下列公式計算：

　　定點醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌**費用年度總額=上年平均門診人次×增長比率×次均費用封頂線×**比例。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)加強管理，提高門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管能力。建立健全門診統(tǒng)籌基金管理規(guī)章制度;加快建設和完善新農合信息管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌基金實行計算機管理，建立臺賬;加強監(jiān)督和指導，準確把握和實施門診統(tǒng)籌各項政策措施。

　　(二)加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用。強化對定點醫(yī)療機構服務行為和參合農民就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，加強審核和日常檢查、監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴防過度利用醫(yī)療服務和分解處方、虛開處方、開大處方等不規(guī)范行為發(fā)生。

　　(三)建立健全定點醫(yī)療機構準入和退出制度。嚴格規(guī)定村衛(wèi)生室定點條件，對定點的村衛(wèi)生室要事先向農民群眾公示。村衛(wèi)生室申請新農合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構資格**符合以下準入條件：

　　1.取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

　　2.醫(yī)務人員具有相應的執(zhí)業(yè)資格。

　　3.房屋服務用房80平方米以上，診療設施達到村衛(wèi)生室基本標準。

　　4.看病、收費有登記，門診診療信息記錄規(guī)范。

　　5.建立健全內部管理制度。

　　6.自覺執(zhí)行新農合相關政策規(guī)定。

　　7.按規(guī)定要求建立村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)，并與新農合管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接。

　　8.地方衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

　　(四)加強宣傳和培訓。采取多種形式，加大力度，廣泛、深入、準確地宣傳新農合門診統(tǒng)籌政策;加強培訓，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員學習新農合門診統(tǒng)籌政策，提高其對新農合門診統(tǒng)籌政策的認識水平和執(zhí)行水平。

　　(五)嚴厲查處違規(guī)行為。建立健全公示制度和舉報投訴制度，嚴厲查處不規(guī)范的診療服務、套取基金等違規(guī)違紀行為，違反法律法規(guī)的要移送司法機構依法處理。

　　八、其他

　　(一)各地應自2011年8月1日起全面實施新農合門診統(tǒng)籌。

　　(二)各地根據(jù)本指導意見精神，結合當?shù)貙嶋H制定實施方案，并報自治區(qū)衛(wèi)生廳備案。