各市、縣(市、區)衛生局、財政局：

　　為深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革精神，根據國務院和自治區醫改工作安排，加快推進新農合制度建設，在新農合統籌地區普遍開展門診統籌，全面提升基本醫療保障水平，我們制定了《廣西新農合門診統籌指導意見》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　在執行過程中，有何情況請與自治區衛生廳(農村衛生管理處)、財政廳(社保處)聯系。聯系人及電話：

　　自治區衛生廳農村衛生管理處 王 盛 0771-2809260

　　自治區財政廳社會保障處 唐海濤 0771-5331571

　　二〇一一年七月十三日

　　廣西新農合門診統籌指導意見

　　為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)、衛生部等部委《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》(衛農衛發〔2009〕68號)和《中共廣西壯族自治區委員會 廣西壯族自治區人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(桂發〔2009〕29號)精神，全面加快推進新農合政策實施，根據國務院和自治區醫改工作安排，決定在新農合統籌地區全面開展門診統籌，并提出如下指導意見：

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實科學發展觀，全面提升基本醫療保障水平。在逐步提高新農合籌資標準基礎上，構建科學合理的補償模式，增強保障能力。充分發揮新農合基金互助共濟作用，減少門診家庭賬戶基金沉淀，進一步提高新農合基金使用效率，擴大新農合受益面，鼓勵參合農民有病早治，提高門診服務利用率，提高農民健康水平。

　　二、基本原則

　　(一)在確保收支平衡的前提下，盡最大限度保障。合理分配住院統籌和門診統籌基金，增強基金風險共擔能力;科學制定補償標準和補償方式，實現參合農民最大程度受益;保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。普通門診統籌與慢性病門診統籌同步推進，擴大受益面的同時提高受益程度。

　　(二)合理引導，提高門診服務利用率。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉鎮、村兩級醫療機構;充分發揮鄉鎮衛生院、村衛生室門診服務的主體作用，引導病人就近就醫、有病早治，切實做到“小病不出村鎮”;因病施治，有病多補，無病不補。

　　(三)按項目付費與總額預付相結合，有效控制醫藥費用。科學設計補償方案，實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，同時對定點醫療機構采取“總額包干、限額預付、超支不補”的措施，控制醫療費用不合理增長，提高基金使用效率。

　　(四)便民利民，強化監管。推進信息化建設，提高管理效率;實行即時結報，簡化服務程序;加強監管，保證基金安全。

　　三、基金籌集與管理

　　(一)原則上按當年扣除風險基金后統籌基金總額的25%-30%比例用作門診統籌基金。

　　(二)實行門診統籌后不再設立家庭賬戶。原家庭賬戶仍有結余的予以保留，繼續使用，用完為止。

　　(三)門診統籌基金只能用于參合農民在本統籌區域內門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用的補償。

　　(四)門診統籌基金由縣級經辦機構統一管理，不得下放鄉鎮管理。

　　四、補償范圍

　　(一)參合農民因病在新農合門診統籌定點醫療機構門診就醫的醫藥費用，納入門診統籌補償范圍。

　　(二)《廣西新農合基本藥品目錄》和國家基本藥物、自治區增補的基本藥物目錄內的藥品納入門診統籌補償范圍，目錄外的藥品不予補償。

　　(三)診療項目和醫用材料的補償范圍由統籌地區衛生行政部門根據具體情況制定。非補償范圍內的診療項目和醫用材料不予補償。

　　(四)高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、慢性腎炎、甲亢、類風濕、系統性紅斑狼瘡、肝硬化失代償、結核病、尿毒癥、腎病綜合癥、血友病、再生障礙性貧血、重癥地中海貧血、重癥帕金森氏癥、重癥精神病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍。

　　(五)在縣級以上醫療機構和非定點醫療機構就診的門診費用不予補償。縣級醫療機構是否作為門診統籌定點醫療機構由縣級衛生行政部門根據新農合基金承受能力等實際情況決定。

　　(六)其它不予報銷的范圍按自治區衛生廳、財政廳下發的《廣西壯族自治區新農合基金補償技術方案(2011年修訂》(桂衛農衛〔2011〕25號)執行。

　　五、補償標準

　　(一)門診費用補償不設起付線。

　　(二)單次門診費用按以下規定比例給予補償：鄉、村兩級定點醫療機構為50%左右。

　　(三)單次門診費用補償封頂限額按以下規定執行：鄉鎮級為30-40元，村級為15-20元。補償達到封頂限額后，費用自付。

　　(四)人年門診費用補償封頂線為60-80元。補償達到封頂限額后，費用自付。

　　(五)慢性病門診費用補償標準按《廣西壯族自治區新農合基金補償技術方案(2011年修訂》(桂衛農衛〔2011〕25號)的規定執行。

　　六、補償方式

　　(一)門診補償實行即時結報，即由定點醫療機構先行墊付就診病人門診醫藥費用中應由門診統籌基金補償的部分，其余部分由就診病人自付。定點醫療機構墊付的費用由定點醫療機構與新農合經辦機構定期結算。參合農民就診時應提供身份證明、合作醫療證等相關材料。定點醫療機構即時結報時應查驗就診病人身份和參合等證明材料，準確核算門診總費用、可補償費用和實際補償額。

　　(二)慢性病的門診補償原則上先由病人自付全部醫藥費用，然后憑門診收費發票、費用清單等到新農合經辦機構申請報銷。

　　(三)對定點醫療機構采取總額預付的支付方式，即核定定點醫療機構新農合門診醫藥費用的一年最高限額，新農合經辦機構分期預付，由定點醫療機構包干使用，超支不補。總額費用可參照以下方法核定。

　　1.合理控制次均門診費用。通過基線調查了解定點醫療機構的門診次均費用水平，制定上限標準，核定門診次均費用封頂線。

　　2.合理測算新農合門診人次。對定點醫療機構門診人次進行基線調查和測算，合理確定年門診人次上限標準。嚴格控制門診人次年增長幅度，原則上年增長幅度不超過5%。

　　3.核定門診費用年度總額。參考下列公式計算：

　　定點醫療機構門診統籌補償費用年度總額=上年平均門診人次×增長比率×次均費用封頂線×補償比例。

　　七、監督管理

　　(一)加強管理，提高門診統籌基金監管能力。建立健全門診統籌基金管理規章制度;加快建設和完善新農合信息管理系統，對門診統籌基金實行計算機管理，建立臺賬;加強監督和指導，準確把握和實施門診統籌各項政策措施。

　　(二)加強定點醫療機構監管，嚴格控制醫藥費用。強化對定點醫療機構服務行為和參合農民就醫行為的監督管理，加強審核和日常檢查、監測，規范醫療服務行為，嚴防過度利用醫療服務和分解處方、虛開處方、開大處方等不規范行為發生。

　　(三)建立健全定點醫療機構準入和退出制度。嚴格規定村衛生室定點條件，對定點的村衛生室要事先向農民群眾公示。村衛生室申請新農合門診統籌定點醫療機構資格必須符合以下準入條件：

　　1.取得《醫療機構執業許可證》。

　　2.醫務人員具有相應的執業資格。

　　3.房屋服務用房80平方米以上，診療設施達到村衛生室基本標準。

　　4.看病、收費有登記，門診診療信息記錄規范。

　　5.建立健全內部管理制度。

　　6.自覺執行新農合相關政策規定。

　　7.按規定要求建立村衛生室管理信息系統，并與新農合管理信息系統實時聯接。

　　8.地方衛生行政部門規定的其他條件。

　　(四)加強宣傳和培訓。采取多種形式，加大力度，廣泛、深入、準確地宣傳新農合門診統籌政策;加強培訓，組織基層醫療衛生機構醫務人員學習新農合門診統籌政策，提高其對新農合門診統籌政策的認識水平和執行水平。

　　(五)嚴厲查處違規行為。建立健全公示制度和舉報投訴制度，嚴厲查處不規范的診療服務、套取基金等違規違紀行為，違反法律法規的要移送司法機構依法處理。

　　八、其他

　　(一)各地應自2011年8月1日起全面實施新農合門診統籌。

　　(二)各地根據本指導意見精神，結合當地實際制定實施方案，并報自治區衛生廳備案。