第61屆美國肝病學會年會于2010年10月29日—11月2日在美國波士頓召開，以下就酒精性肝病方面的研究有關報道作一簡要概述。

　　一、病因和發病機制

　　ALD具體的致病機制仍不詳，大部分學者認為可能主要與細胞死亡、組織損傷有關。ALD進展的一個重要原因是肝臟逐漸喪失產生和提供足量ATP水平的能力，這種能力的下降與肝細胞活性減退有關，最終導致產生的酒精肝毒性引起病理學改變。英國Gyamfi等使用轉染HepG2細胞(VA-13)過表達酒精脫氫酶以了解肝細胞的生物能量能力，結果發現酒精暴露下，葡萄糖培養基中VA-13細胞內ATP水平和線粒體膜潛力隨著時間推移而顯著下降。其中酒精濃度越高，LDH漏出量越明顯，同時伴有細胞凋亡。

　　在酒精性脂肪性肝病，TLR4依賴途徑在肝細胞內激活低氧誘導因子1α(HIF1α)，從而產生脂肪變。在酒精性肝病后期，早期生長反應蛋白(EGR)1是個關鍵的轉錄因子，不僅促進肝纖維化，也促進脂肪變發展。LE大鼠模型試驗表明，EGR1的上述作用依靠結合SREBP1增進劑而實現。無節制飲酒易導致肝微血管脂肪變，肝臟甘油三酯、氨基轉移酶上升，肝細胞凋亡，這些改變往往伴隨著促炎因子Cxcl1和Cxcl2基因表達上調和肝臟中性粒浸潤。美國Kirpich等報道肝臟脂肪變與肝功能損傷、組織蛋白H3乙酰化增加和組織蛋白乙酰化酶(HDACs)活性下降有關，其中HDAC1、HDAC7、HDAC9、HDAC10、HDAC11基因表達會隨著HDAC3的上調而減弱。單核細胞趨化蛋白2(CCL2)因募集可誘導IL-8產生中性粒細胞的CCL2+ Th-17細胞而受到關注。比利時Degre等統計2003-2008年123例ALD患者血漿樣本及74個肝組織活檢，發現ALD患者CCL2血漿水平明顯高于正常人群，其表達水平與患者肝靜脈壓力梯度、MELD積分有關，肝組織CCL2 mRNA水平與肝組織IL-17+細胞浸潤、IL-8表達有關。與其他ALD患者相比，AH者CCL2血漿濃度更高(P<0.05)，且呈G-2518 CCL2基因型較多。美國Howarth等報道，非折疊蛋白應答(UPR)及Atf6基因參與急性酒精誘導性的脂肪變。酒精在肝臟中經過細胞色素P450 2E1(CYP 2E1)代謝，產生氧化應激導致ALD。美國Lu等報道，慢性酒精攝入能激發細胞色素P450 2A5(CYP 2A5)，代謝為尼古丁、香豆素、肝細胞致癌物等。Yongke等證實CYP 2E1是CYP 2A5的前體，兩者均參與ALD的致病過程。美國Han等提出酒精易感性microRNA是肝臟損傷、肝細胞凋亡及轉化過程中的重要調節子，可以作為酒精性肝損治療的新視點。

　　美國Feng等曾報道，給予LE大鼠酒精喂養8周，其肝細胞即可呈現許多酒精誘導肝毒性的特征，如膠原合成、脂肪變、甘油三酯堆積、氧化應激、線粒體損傷、炎癥及肝細胞氣球樣退變和凋亡，大鼠體內樹突細胞(DC)促炎癥細胞因子產生下降，CD86、CD40的表達下調。研究還證實慢性酒精能消耗、損傷大鼠模型中DC，在肝病的共同作用下影響其功能。他提出，長期酒精喂養后LE大鼠具有遏制DC的特征表明肝病既能針對病毒和細菌抗原改變宿主細胞，又能調節體液免疫反應。自我吞噬作用是通過溶酶途徑降解細胞器及大體分子，該作用可以由慢性酒精處理而調動起來，增強的自我吞噬作用能減輕ALD大鼠的癥狀。Ding等發現急性酒精暴露活化體內自我吞噬作用，在細胞內持續產生空泡被溶酶體降解。Thomes等證實，急慢性酒精攝入后在肝臟中遏制蛋白酶活性，無法降解大部分細胞內蛋白，導致HepG2細胞株和大鼠肝細胞的吞噬作用增加，形成細胞屏障作用以對抗酒精性氧化應激。國內臺灣Lin等報道，通過遏制mTOR途徑的雷帕霉素能夠成功誘導并建立吞噬作用，降低肝臟脂滴和甘油三酯水平，改善脂代謝。

　　二、影響酒精性肝病進展因素及預后

　　大量研究證實胰島素抵抗(IR)和2-型糖尿病(2-DM)是非酒精性脂肪肝(NAFLD)、酒精性脂肪肝的獨立預測因子。美國Stepanova等對15 866例參與者進行資料分析，進一步驗證DM、IR、代謝綜合征(MS)是NAFLD、ALD等肝相關疾病致病率的獨立預測因子。其中與ALD死亡率獨立相關因素依次是吸煙、DM、IR、年齡、男性和肥胖。美國Asrani等調查了1992、1997、2002、2007年診斷為AH的社區居民，發現AH患者中BMI較高，當BMI>25時，生存率明顯降低。韓國Choi等報道，酒精性脂肪性肝病(AFLD)與CAD冠狀動脈疾病也有關。

　　使用腎上腺皮質類固醇治療嚴重酒精性肝炎時，患者短期生存率與其對激素治療的應答有關，但長期生存率的影響因素尚無定論，對長期生存復雜機制的研究其實更有助于采取各種短期或長期的管理戰略以提高生存率。法國Louvet等觀察272例嚴重酒精性肝炎患者，根據他們對激素的應答反應分為有應答組和無應答組，各組臨床參數(性別、AST、酒精飲用量、腹水、肝性腦病等)均無差異，6個月后兩組的生存率分別為(87.7±3.0)%和(27.6±4.8)%。隨訪過程中，53.6%患者在180 d左右重新飲酒，5年后未重新飲酒患者的存活率明顯高于重新飲酒者[(75.9±6.7)%對(32.6±8)%]，在重新飲酒死亡者中87.5%與肝硬化并發癥有關。Louvet還發現，在對激素有應答的患者中，未重新飲酒者5年生存率比再次飲酒者要高【(80.4±6.8)%對(39±9)%，P=0.003】，對激素無應答者再次飲酒后無人生存超過5年。因此嚴重酒精性肝炎患者最初6個月中存活的重要因素是激素對肝損的治療是否有效，之后，重要的存活因素是禁止患者飲酒。

　　嚴重AH者若對腎上腺皮質類固醇反應不佳時，死亡率升高，主要死因為消化道出血和肝腎綜合征(HRS)。有研究表明，肝靜脈壓力梯度(HVPG)是肝硬化中消化道出血和HRS的預測因子。法國Louvet等對此進行了前瞻性研究，結果表明HVPG對消化道出血和6個月存活率并無影響，既不能預測消化道出血，又與存活指標無關。

　　在AH患者中需避免急性腎損傷(AKI)，SIRS、INR、血膽紅素水平等均是AKI進展的獨立相關因子。多變量分析也證實AKI的進展可獨立預測90 d死亡率。有研究提示MDA-HAS(丙二醛內收式白蛋白)和Cyp2E1(細胞色素P450 2E1)反應抗體與死亡風險顯著相關。具有細胞毒性的神經酰胺可導致IR和肝脂毒性，因此神經酰胺累積程度影響ALD進展。愛爾蘭Setshedi等認為可通過使用化學遏制劑、胰島素增敏劑、抗氧化劑(PPAR拮抗劑)等遏制LE成年雄鼠神經酰胺合成而減輕肝脂肪變、肝細胞毒性和線粒體功能失調程度。

　　此外，基因型也是影響預后因素之一。比利時Trepo等發現，PNPLA3基因型是歐洲高加索白人ALD的潛在預測因子。ALD患者中C/G rs738409 PNPLA3基因型較多。與正常人群相比，該基因型人群更易患脂肪肝、肝纖維化和肝硬化。多變量分析還證實C/G rs738409 PNPLA3與肝硬化獨立相關(P=0.002)。

　　三、并存病毒性肝炎的情況

　　急性酒精性肝炎(AHH)具有高死亡率。在歐美國家，酒精濫用與丙型病毒性肝炎(HCV)往往共存，但HCV對AHH產生的影響所知甚少。美國Singal等調查2007年公立醫院住院病人資料后認為HCV感染是重癥AHH的預測因子，不僅影響住院治療，而且影響長期預后。美國Thuluvath等研究1998年至2006年國內酒精性肝炎(AH)住院患者資料(20%為急診收治，排除肝硬化患者)，發現共有22 902例患者確診為AH，其中1 398例合并HCV，1 459例出現過肝性腦病，住院死亡率為3.3%，19%死于肝性腦病。與單純AH患者相比，合并HCV患者往往更年輕，經濟收入較低，死亡率更高。使用統計回歸法確定HCV與AH之間獨立相關，此外影響因素根據相關性依次為肝性腦病、年齡、營養不良和Charlson指數。

　　單純HCV對肝臟影響十分有限，因為一般情況下只有7%～20%肝細胞能被病毒感染。目前已證實酒精攝入可以加重HCV感染。內布拉斯加Osna等認為酒精誘導HCV傳播由氧化應激途徑調節，機制如下，酒精暴露誘導后(1)通過彌散作用使HCV傳播至未感染的鄰近細胞，加強HCV核心蛋白在細胞內積累，成為另一個氧化應激來源;(2)通過氧化應激介導損傷干擾素IFNα途徑，進一步加重HCV感染。在慢性酒精暴露的基礎上，HCV致病機制與FOXO3轉錄活性有關，通過FOXO3轉錄活性的改變調節SOD2水平及細胞毒性，從而引起肝損。Tumurbaatar等將Huh7.5細胞穩定轉染至CYP2E1，分為對照組和感染組(用HCV感染)，結果發現在對照組FOXO3主要存在細胞核，HCV感染后FOXO3逐漸移至細胞質，且FOXO3蛋白穩定性減低，其靶基因SOD2和BIM表達也下降。對照組中酒精對FOXO3及其靶基因影響很小，而感染組中，酒精上調其表達后再下調該表達。因此FOXO3轉錄活性的改變是酒精和HCV共同作用所致。

　　四、各類積分法的使用

　　目前對于酒精性肝病患者常用的積分模型有ABIC、Glasgow、Lille、Maddrey和MELD等，這些積分法的使用對于臨床治療策略的調整十分有用，其中Maddrey積分法常用來預測AH患者的短期死亡率，Lille積分公式中加入了治療7 d后的療效。法國Louvel等對332例重癥AH患者(Maddrey>=32)進行前瞻性研究，以選擇合適的積分模型預測治療效果，評估6個月生存率。這些患者中男性55.9%，腹水74.2%，肝性腦病24.3%，年齡50.5歲，飲酒100 g/d，PT 20.9 s，INR 1.9，AST 109 IU/L，白蛋白25 g/L，膽紅素15.6 mg/dL，肌酐0.86 mg/dL，給予40 mg/d強的松龍治療，同時分別記錄治療1 d和7 d后各積分的數值，結果發現ABIC和MELD積分更適合于臨床癥狀的評估，Lille積分則能較準確地預測6個月后的治療效果。法國Louvet等根據美國指南推薦，使用腎上腺皮質類固醇治療641例酒精性肝炎患者，這些入組患者Lille積分的平均值為0.29，根據患者對激素的應答反應分為三組：完全有效組(<35%，Lille積分<0.16)、部分有效組(35%～70%，Lille積分0.16～0.56)和無效組(>70%，Lille積分>0.56)，三組臨床參數(性別、AST、酒精飲用量、腹水、肝性腦病等)均無差異。6個月后三組的生存率分別為(87.7±2.3)%、(69.5±3.3)%和(20.8±3.1)%，其中無效組中死亡發生顯著提前。臨床結果證實完全有效組(Lille積分<0.16)為低死亡風險組，提示不需要額外治療，部分有效組(Lille積分0.16～0.56)屬于中等死亡風險組，能從激素治療中部分獲益，而無效組(Lille積分>0.56)為高死亡風險組，這類患者應盡早肝移植等治療。

　　對于肝硬化慢性肝功能衰竭患者，我們常用Child-Pugh-Tcotte分級法或MELD積分法評價其肝功能，這些方法都依賴于肝酶、乳酸、脂質及糖代謝和其它臟器功能，不能提供預測因子。法國Amathieu等通過分析169例患有酒精性肝病的住院患者，提出通過血清質子NMR光譜學了解其糖脂代謝情況，以評估酒精性肝病肝硬化患者慢性肝衰的程度。

　　五、治療

　　腸源性內毒素促進TNFα等炎癥細胞因子增加，在酒精性肝病中起了重要作用。馬薩諸塞州Ambade等早先研究發現在肝巨噬細胞中，慢性酒精暴露會引起LPS誘導的Hsp90 mRNA和蛋白高表達。Hsp90被稱為酒精性肝損的伴侶分子，其遏制劑具有遏制LPS誘導產生TNFα的功能。Ambade等通過使用HSP90遏制劑(格爾德霉素衍生物，17-DMAG)成功**調肝臟細胞中由LPS誘導的CD14 mRNA表達，同時減弱巨噬細胞TNFα促動劑活性。因此，他們提出將17-DMAG作為HSP90遏制劑可應用于減輕由LPS產生的酒精性肝功能損害。

　　美國Ki等發現在酒精喂養的大鼠肝組織或酒精性肝炎患者中IL-22R1表達量增加，IL-22無法測出，給予加用IL-22后肝臟STAT3基因活化，肝功能得到改善且未發現不良反應。進一步研究證實，IL-22屬于IL-10家族細胞因子，由Th17、NK細胞產生，不僅能下調肝細胞中脂肪酸轉運蛋白的表達，同時能上調抗氧化因子、抗凋亡基因和抗細菌基因，因此在控制細菌感染、激素調節及組織修復方面有著重要作用，可作為潛在的酒精性肝病治療方法。

　　六、其他

　　少量或適當飲酒可降低心血管事件發生率，減少糖尿病進展風險。日本Hiramine等甚至提出酒精是肝病的保護因子，適當飲酒可以防止脂肪肝(FL)。他對國內9 886名30～69歲的男性進行飲酒量和飲酒方式的問卷調查，按飲酒量分為不飲酒組(0 g/d)、少量組(<20 g/d)、中等組(20~59 g/d)和大量組(≥60 g/d)，結果發現FL的發病率呈U形曲線，中等組發病率最低(35.9%)，時常飲酒(≥21 d/月)與FL負相關，不常飲酒或僅減少飲酒量無利于降低FL發病風險。醫醫學參考報肝臟頻道版權