《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)(2012版)》包括背景知識(shí)、議題和推薦建議17條、以及尚未解決的問題和需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

　　背景知識(shí)：

　　自2008年9月第四版亞太CHB治療共識(shí)出版后，大量關(guān)于慢性HBV感染的自然史和治療的**數(shù)據(jù)不斷報(bào)道。其中包括慢性HBV感染的無(wú)癥狀感染者，以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究，無(wú)創(chuàng)性肝纖維化評(píng)估方法，HBsAg定量的應(yīng)用，更有效的新治療藥物(替諾福韋)和新治療策略等均在新指南中占有重要位置。

　　APASL新指南各推薦所依賴的證據(jù)劃分為Ⅰ(至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))、Ⅱ(設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究)、Ⅲ(系列病例、病例報(bào)告或有缺陷的臨床試驗(yàn))、Ⅳ(以臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜視?huì)議報(bào)告為基礎(chǔ)的相關(guān)優(yōu)秀專家的觀點(diǎn))共4個(gè)級(jí)別。這些推薦分為兩種：A、極力推薦;B、一般推薦。

　　推薦建議：

　　推薦建議1：在進(jìn)行抗病毒治療前，**對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制性徹底評(píng)估及咨詢指導(dǎo)。治療適應(yīng)證(ⅡA)。

　　推薦建議2：對(duì)病毒復(fù)制但血清ALT水平持續(xù)正常或輕微升高的患者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，除非患者存在嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化。這些患者需要接受密切的隨訪，并且每3～6個(gè)月進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)(ⅠA)。

　　推薦建議3：對(duì)存在病毒血癥同時(shí)ALT在正常高值水平或輕微升高且年齡大于40歲的患者，推薦進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，除外已經(jīng)有臨床診斷肝硬化證據(jù)的患者。

　　推薦建議4：慢性HBV感染者若ALT>2 ULN同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者HBV DNA>20 000 IU/ ml (105拷貝/ml)，HBeAg陰性者HBV DNA>2 000 IU/ ml (104拷貝/ml)，應(yīng)考慮抗病毒治療。出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或者肝硬化，無(wú)論ALT水平多高，均應(yīng)考慮抗病毒治療(ⅠA)。若即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應(yīng)盡早開始抗病毒治療。除外上述情況外，建議觀察3～6個(gè)月以確保治療的必要性(ⅡA)。重新治療的適應(yīng)證同上。

　　推薦建議5：初治患者可采用常規(guī)干擾素5～10 MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a 180 μg或1～1.5μg/Kg，每周1次(ⅠA);或恩替卡韋0.5 mg，每日1次(ⅠA);或替諾福韋300 mg，每日1次(ⅠA);或阿德福韋10 mg，每日1次(ⅠB);或替比夫定600 mg，每日1次(ⅠB);或拉米夫定100 mg，每日1次(ⅠB)。胸腺素α 1.6 mg，每周2次，也可選用(ⅠB)。恩替卡韋和替諾福韋在這種情況下也是優(yōu)先推薦的選擇。

　　推薦建議6：在抗病毒治療過程中，應(yīng)至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT、HBeAg或HBV DNA(ⅠA)。若使用替諾福韋或者阿德福韋，還應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能(ⅠA)。用替比夫定治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肌力是否減弱(ⅢA)。在應(yīng)用干擾素治療期間，**強(qiáng)制性監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他的藥物不良反應(yīng)(ⅠA)。

　　推薦建議7：在抗病毒治療結(jié)束后，頭3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測(cè)ALT和HBV DNA以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，以后每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。若無(wú)癥狀出現(xiàn)，以后每3個(gè)月(對(duì)于肝硬化患者)到6個(gè)月(對(duì)于已產(chǎn)生應(yīng)答的患者)監(jiān)測(cè)1次(ⅡA)。對(duì)于無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物，以便識(shí)別延遲應(yīng)答和在有指征時(shí)重新治療(ⅡA)。

　　推薦建議8：對(duì)于常規(guī)干擾素，目前推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者4～6個(gè)月(ⅠA)，HBeAg陰性患者至少1年(ⅠA)。對(duì)于PegIFN，推薦的療程為12個(gè)月(ⅠA)。對(duì)于胸腺素α1，推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者(ⅠA)和HBeAg陰性患者(ⅡB)均為6個(gè)月。

　　推薦建議9：對(duì)于口服抗病毒藥物，在HBeAg陽(yáng)性患者，當(dāng)證實(shí)至少持續(xù)12個(gè)月出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴HBV DNA檢測(cè)不出，可考慮停藥(ⅡA)。在HBeAg陰性患者，如果HBsAg仍然陽(yáng)性尚不清楚需要持續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間，但在治療至少持續(xù)2年并間隔至少6個(gè)月的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)不出HBV DNA (ⅡA)，可以考慮終止治療。對(duì)于依從性好的初治患者在開始治療3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)原發(fā)治療失敗或者在第6個(gè)月時(shí)病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強(qiáng)的或加用沒有交叉耐藥的藥物治療(ⅢA)。

　　推薦10-1：對(duì)于育齡婦女，尚未懷孕者優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療(ⅠA)，在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠B級(jí)口服藥治療(ⅡA)。

　　推薦10-2：為了防止母嬰傳播，對(duì)于HBV DNA>2×106 IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定(ⅡA)治療，替諾福韋也可作為選擇之一(ⅢA)。

　　推薦建議11：包括有替諾福韋和恩曲他濱/拉米夫定在內(nèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，是大多數(shù)HIV合并感染HBV患者的主要治療方式。如果CD4 > 500 cells/mm3而目前不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者PegIFNα治療(ⅡA)。

　　推薦建議12：在同時(shí)存在HCV或HDV感染的患者，應(yīng)注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并據(jù)此制定治療方案給予治療(Ⅲ)。

　　推薦建議13：對(duì)于存在明顯或即將發(fā)生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋(ⅠA)。但對(duì)于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋(ⅠB)。對(duì)于這類人群**監(jiān)測(cè)腎功能和乳酸，尤其是MELD平分高于20的患者(ⅢA)。

　　www推薦建議14：對(duì)于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定的基礎(chǔ)上加用阿德福韋(ⅠA);也可選擇改用替諾福韋(ⅡA)。不推薦改用恩替卡韋1 mg/d(IB)。對(duì)于在阿德福韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋或者改用替諾福韋(ⅢA)。對(duì)于在恩替卡韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用替諾福韋或者阿德福韋(ⅢA)。對(duì)于在拉米夫定或者替比夫定聯(lián)合阿德福韋治療期間失敗或發(fā)生耐藥的患者，建議改用恩替卡韋加替諾福韋(ⅡA)。對(duì)于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥(IA)的也可改用干擾素或者其他核苷類藥物治療(ⅢA)。

　　推薦建議 15-1：接受免疫遏制治療或化療之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行HBsAg篩查(IVA)。若患者HBsAg陽(yáng)性，如果有臨床適應(yīng)證(ⅠA)則可開始口服核苷類藥物治療。或者在免疫遏制治療或化療開始前即以拉米夫定進(jìn)行預(yù)防性治療，并持續(xù)至免疫遏制治療或化療結(jié)束后至少6個(gè)月(ⅠA)。恩替卡韋和替諾福韋也可用于預(yù)防性治療(ⅢA)。

　　推薦建議15-2：準(zhǔn)備接受抗CD20藥物治療的患者，需要篩選抗-HBc，若為陽(yáng)性則需要密切監(jiān)測(cè)HBV DNA水平(IVA)。

　　推薦建議16-1：HBV感染相關(guān)肝衰竭檢測(cè)到HBV DNA的患者均應(yīng)給予核苷(酸)類似物治療(IVA)。拉米夫定聯(lián)低劑量HBIG(第1周，400～800 U，肌肉注射，每日1次;以后長(zhǎng)期給予，400～800 U，每月1次)，可安全而有效地預(yù)防異體移植物的HBV再感染(ⅡA)。可考慮拉米夫定聯(lián)合阿德福韋或者恩替卡韋進(jìn)行預(yù)防(ⅡA)。

　　推薦建議16-2：肝移植術(shù)至少1年后，以阿德福韋取代HBIG進(jìn)行預(yù)防，可獲得安全而經(jīng)濟(jì)的預(yù)防效果(ⅡA)。對(duì)于被認(rèn)為是“低風(fēng)險(xiǎn)”的患者，也可考慮在肝移植術(shù)后的后期改為拉米夫定單獨(dú)治療(ⅠA)。

　　推薦建議16-3：未感染過HBV的患者，若接受抗-HBc陽(yáng)性供體的肝臟，則應(yīng)長(zhǎng)期使用拉米夫定或HBIG進(jìn)行預(yù)防(ⅢA)。

　　推薦建議17：對(duì)于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治療前后應(yīng)該應(yīng)用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療，正如沒有發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進(jìn)行處理(ⅢB)。肝癌患者在接受動(dòng)脈化療栓塞治療前應(yīng)開始核苷類藥物抗病毒治療(ⅡA)。