2011年3月3日，《肝臟病學(xué)雜志》(J Hepatol)在線發(fā)表了歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)的《丙型肝炎病毒(HCV)感染診治指南》，這是EASL的首部關(guān)于HCV感染的指南，該指南采用的循證等級為GRADE系統(tǒng)，證據(jù)等級分為高質(zhì)量(A)、中等質(zhì)量(B)和低質(zhì)量(C)，推薦強度分為強推薦(1)和弱推薦(2)。我們邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院饒慧瑛及魏來向讀者簡要介紹該指南，并對該指南的特點進(jìn)行點評。

　　暴露于HCV污染針頭的人群需要在4周內(nèi)接受HCV RNA檢測，12周及24周后檢測抗-HCV及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(B2)。

　　HCV感染人群不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷、頂針等(A1)。

　　HCV感染的妊娠婦女在分娩時，不推薦進(jìn)行剖腹產(chǎn)來預(yù)防HCV垂直傳播。對于慢性丙型肝炎母親，只要其抗-人免疫缺陷病毒(HIV)陰性且未進(jìn)行靜脈**，即可母乳喂養(yǎng)(B2)。

　　HCV治療的目的和終點

　　HCV感染治療的目的是清除病毒(A1)。治療終點是達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)(A1)。

　　一旦獲得SVR，99%以上的患者等同于**(A1)。HCV一旦清除，炎癥壞死將終止(A1)，非肝硬化患者的肝纖維化也會停止進(jìn)展(B1)。對于肝硬化患者，HCV的清除能減少失代償?shù)陌l(fā)生(B2)，但不能降低肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生危險(B2)。

　　療效和預(yù)測因素

　　對于HCV基因1型患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量的聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)聯(lián)合利巴韋林(RBV)治療48周，40%～54%的患者能獲得SVR(A1)。

　　對于HCV基因2型或3型患者，治療24周，65%～82%的患者能獲得SVR(A1)。基因2型患者的SVR率稍高于3型(B2)。

　　基線預(yù)測SVR的最主要因素包括HCV基因型(A1)、IL28B(編碼干擾素λ-3的基因)的基因多態(tài)性(A1)及肝纖維化分期(A1)。

　　慢性丙型肝炎的一線治療

　　公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)治療方案是Peg-IFN-α聯(lián)合RBV(A1)。Peg-IFN-α-2a和Peg-IFN-α-2b均可與RBV聯(lián)用，劑量則分別為180 μg/w和1.5 μg/(kg·w)。

　　對于基因1型和4～6型患者，RBV劑量為15 mg/(kg·d)(A2)，基因2、3型則為800 mg/d。基因2型和3型的患者如基線特征不利于應(yīng)答的獲得，RBV劑量應(yīng)為15mg/(kg·d)(C2)。

　　在治療的第4周、12周，應(yīng)評估療效以及不良反應(yīng)，之后每12周評估1次，直到治療結(jié)束。在治療結(jié)束后的第24周評估SVR(C2)。區(qū)別HCV RNA水平高低的界限為400000IU/ml 和800000 IU/ml(C2)。

　　病毒應(yīng)答指導(dǎo)治療

　　對于任何基因型患者，如12周HCV RNA下降<2 log10 IU/ml，或24周仍可檢測到HCV RNA(≥50 IU/ml)，則應(yīng)停止治療(B1)。

　　對于獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答(RVR)且基線低病毒載量(<400000～80000 IU/ml)者，可考慮治療24周(基因1型或者4型)或12～16周(基因2型或3型)。如有應(yīng)答不良預(yù)測因素，則短療程與長療程等效的證據(jù)不足(B2)。如僅發(fā)生早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)，則應(yīng)治療48周(C2)。如僅獲得延遲病毒學(xué)應(yīng)答(DVR)，24周病毒檢測不到，則應(yīng)治療72周(B2)。

　　對于無肝硬化的患者，在治療結(jié)束后的48周及96周，須檢測ALT及HCV RNA(C2)。對于肝硬化患者，除了以上檢測外，還應(yīng)每1～2年監(jiān)測1次食管靜脈曲張，每6個月通過超聲及甲胎蛋白(AFP)監(jiān)測HCC。

　　獲得SVR患者的隨訪

　　對于無肝硬化的患者，在治療結(jié)束后的48周及96周，須檢測ALT及HCV RNA(C2)。對于肝硬化患者，除了以上檢測外，還應(yīng)每1～2年監(jiān)測1次食管靜脈曲張，每6個月通過超聲及甲胎蛋白(AFP)監(jiān)測HCC。

　　未獲得SVR患者的再次治療

　　對于基因1型患者，經(jīng)Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的藥物再次治療(A2)。可考慮以后給予Peg-IFN-α、RBV及蛋白酶遏制劑三種藥物聯(lián)合再次治療。但當(dāng)有治療的迫切需要時，或初次治療時Peg-IFN-α和RBV劑量不足，可再次給予Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療(C2)。

　　對于非基因1型的患者，如未能獲得SVR，可再次給予Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療(B2)。

　　不推薦低劑量的Peg-IFN-α維持治療(A2)。

　　有肝移植指征患者的治療

　　對于肝功能Child-Pugh A的患者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療(B2)。

　　對于Child-Pugh B的肝硬化患者，優(yōu)先治療那些具有良好預(yù)測因素的患者(C2)。

　　對于Child-Pugh C的肝硬化患者，不應(yīng)使用目前的抗病毒藥物進(jìn)行治療(C2)。

　　可以從小劑量的Peg-IFN-α和RBV開始治療，隨后逐漸加量;也可初始即足量治療(但超過50%的患者藥物需要減量，甚至終止治療)(C2)。

　　肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

　　對于肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的患者，一旦慢性肝炎診斷成立，有肝組織學(xué)證據(jù)，應(yīng)開始治療(B2)。

　　肝移植后1年如果發(fā)生明顯肝纖維化或門靜脈高壓，預(yù)示疾病進(jìn)展迅速及移植物失功，需要立即給予抗病毒治療(B2)。

　　抗病毒治療期間出現(xiàn)肝功能損害時，應(yīng)進(jìn)行肝組織活檢，以指導(dǎo)治療(C2)。

　　特殊人群的治療

　　對于合并HIV感染者，Peg-IFN-α劑量與HCV單獨感染者相同，但RBV劑量應(yīng)為15 mg/(kg·d)(B2)。基因1型患者療程72周，基因2型或3型患者療程48周(B2)。

　　對于合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的患者，可給予Peg-IFN-α聯(lián)合RBV治療，原則與HCV單獨感染者相同(B2)。如果HBV復(fù)制水平較高，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用核苷(酸)類似物(C2)。

　　對于接受血液透析的患者，單獨接受Peg-IFN-α治療較安全，但療效低(A2)。對于一些患者，可給予個體化劑量的RBV的聯(lián)合治療(C2)。應(yīng)在腎移植前給予Peg-IFN-α進(jìn)行抗病毒治療(B2)。

　　對于合并血紅蛋白病的患者,可給予聯(lián)合抗病毒治療，但是需要嚴(yán)密監(jiān)測血液學(xué)不良反應(yīng)(C2)。

　　急性丙型肝炎的治療

　　對于急性丙型肝炎的患者，可用Peg-IFN-α單藥治療，Peg-IFN-α-2a和Peg-IFN-α-2b的劑量分別為180 μg/w或1.5 μg/(kg·w)，療程為24周，該治療可使超過90%的患者獲得病毒的清除(B2)。對于治療失敗者，可再次給予標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案進(jìn)行治療(C2)。[4440101](北京大學(xué)人民醫(yī)院饒慧瑛 魏來整理)

　　專家點評 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)肝病研究所饒慧瑛魏來

　　與美國肝病研究學(xué)會(AASLD)2009年的《丙型肝炎診治指南》相比，EASL 的指南根據(jù)最近2年的研究結(jié)果給出了一些新的推薦意見。

　　- EASL指南并不推薦經(jīng)剖腹產(chǎn)來預(yù)防HCV的垂直傳播;推薦慢性丙型肝炎母親，只要其抗-HIV陰性且未靜脈**，即可母乳喂養(yǎng)。

　　- 關(guān)于療效預(yù)測因素，EASL指南增加IL28B宿主基因型這項重要的預(yù)測因素。IL28B基因與治療應(yīng)答明顯相關(guān)。歐洲人群表達(dá)該“好基因”人數(shù)的比例明顯高于非洲人群，這在一定程度上可解釋為何歐洲裔和非洲裔患者之間的療效相差近一半。

　　- 慢性丙型肝炎的一線治療仍為Peg-IFN-α聯(lián)合RBV，但RBV劑量及療程的確定依賴于HCV基因型等基線特征及治療過程中的病毒學(xué)應(yīng)答情況。EASL指南第一次提出一線治療的概念，既表明了治療的復(fù)雜性，也顯示了治療的規(guī)范性。

　　- EASL指南推薦獲得RVR且基線低病毒載量(<400000～80000 IU/ml)的患者，可考慮治療24周(基因1型或4型)或12～16周(基因2型或3型)。但如果存在應(yīng)答不良預(yù)測因素(進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征、胰島素抵抗、肝脂肪變性等)，則不應(yīng)縮短療程。縮短療程的推薦意見可很大程度地減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少藥物不良反應(yīng)。

　　- EASL指南展望了標(biāo)準(zhǔn)治療與蛋白酶遏制劑的三藥聯(lián)合治療，對于基因1型患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后，如病毒未能清除，通常不再使用相同的藥物再次治療，可考慮給予上述三藥聯(lián)合再次治療。指南對已進(jìn)行Ⅲ期試驗的特異性蛋白酶遏制劑采取了謹(jǐn)慎的歡迎態(tài)度，主要原因是蛋白酶遏制劑臨床研究既帶來了新希望，但也留下更多的待研究的空間。