美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水治療指南(摘要) 在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過(guò)腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl)，是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。

　　對(duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率。 以下介紹美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 駐馬店市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科劉洪波

　　1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。

　　2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄。圆煌扑]在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。

　　3. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。

　　4. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。

　　5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對(duì)腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對(duì)這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者較好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過(guò)88 mmol/天 (2000 mg/天)]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過(guò)快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉<120～125mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉。口服利尿劑一般選用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量(保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例)，最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的較好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8g)。如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，可以暫時(shí)停用 呋噻米。對(duì)于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。

　　6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。

　　7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過(guò)88 mmol/天 (2000 mg/天)]和利尿(口服螺內(nèi)酯和呋噻米)。

　　8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。

　　9. 對(duì)腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。

　　10. 對(duì)利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。

　　11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水(Refractory Ascites)的治療： 頑固性腹水的定義：對(duì)限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天)無(wú)效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。肝硬化病人應(yīng)該慎用前列腺素拮抗劑(非甾體類止痛藥物)。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對(duì)腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無(wú)降低，同時(shí)尿鈉的排出低于78 mmol/天，或(2)利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個(gè)月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對(duì)治療頑固性腹水有效。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對(duì)降低病死率沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。

　　12. 對(duì)頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。

　　13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。

　　14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。

　　15. 與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者可考慮行TIPS治療。

　　16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。 肝腎綜合征(Hepatorenal Syndrome): 肝腎綜合征(HRS)是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動(dòng)脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機(jī)制主要是全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療(血管活性藥物如多巴胺)、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)。 肝腎綜合征的分型為：(1)HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20 ml/min以下;(2)HSR II型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者。

　　17. 可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君(midodrine)聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。

　　18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis)： 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷： 腹水培養(yǎng)陽(yáng)性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(如> 250 /mm3),沒(méi)有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來(lái)源。 95%自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎由大腸桿菌(Escherichia coli), 克雷白肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)以及肺炎球菌( pneumococci)等三種細(xì)菌引起，因此，經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗(yàn)治療優(yōu)選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時(shí)，靜脈滴注。在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。

　　19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常(如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查(不管是否為住院患者)。

　　20. 腹水中性粒細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)。

　　21. 腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm3(0.25×109/L)，但有感染的癥狀或體征(如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張)的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時(shí)，同時(shí)等待培養(yǎng)的結(jié)果。

　　22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)，還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。

　　23. 在沒(méi)有嘔吐、休克、2級(jí)及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星(400 mg，每天2次)可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。

　　24. 對(duì)腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)，并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎： SBP的危險(xiǎn)因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過(guò)SBP。對(duì)這類患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。

　　25. 對(duì)有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期(7天)應(yīng)用喹諾酮類，有助于預(yù)防感染;當(dāng)患者有活動(dòng)性出血的時(shí)候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。

　　26. 一次SBP發(fā)作后存活下來(lái)的患者應(yīng)接受每天喹諾酮類的長(zhǎng)期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實(shí)的在非住院患者中有效的預(yù)防方法。

　　27. 在有肝硬化和腹水但沒(méi)有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時(shí)候，不論是短期(只對(duì)住院患者)還是長(zhǎng)期每天應(yīng)用喹諾酮類都是合理的。