高血壓性腦出血的治療必須遵循個體化的原則，才能有效地降低死亡率和致殘率，提高整體治療的水平。而外科手術的關鍵是適當的手術時機，合適的手術方式及術后并發癥的防治。

　　外科手術治療高血壓性腦出血不僅可以緩解占位效應，而且還可以解除血腫神經毒性物質引起的腦組織繼發性損害。有研究表明[1]手術治療與內科治療患者的預后沒有顯著差異。Mendelow等的幕上高血壓腦出血早期手術治療與保守治療隨機對照研究，共搜集了27個國家83個中心的1033例患者，結果表明早期手術治療雖比保守治療沒有全面的優勢，但降低了大量腦出血的死亡率，減少住院時間，特別是距皮層較近的血腫，可明顯改善患者預后。陳明等[2]采用隨機對照研究的方法，嚴格選擇標準，盡可能地排除影響結果的因素，如年齡、出血量、出血部位、并發癥等，以S-100蛋白作為檢測腦損傷的客觀指標，結果表明手術組較保守組腦損傷恢復要快，這為手術治療腦出血提供了依據。從理論上講，超早期手術治療腦出血的優勢是令人信服的[3~7]。血腫使周圍腦組織急劇受壓，移位或崩解，并造成血液循環障礙及代謝障礙，再加上凝血酶的毒性作用，使周圍腦組織由近到遠出現壞死，血管周圍性出血，海綿樣變性及腦水腫等一系列病理變化。這些變化于發病后6~8h后逐漸明顯，此后腦組織的損害為不可逆。有研究[5]表明：多數腦出血死亡病例都發生在出血后早期，故宜在出血后早期(7h以內)手術治療。超早期手術治療可以有效地預防或延緩這些病理變化的發生。而發病6~7h內的腦水腫尚不明顯，利于手術操作的進行。故對于有癥狀的腦出血患者，若條件允許應盡早清除血腫。駐馬店市第一人民醫院外科尼占洪

　　目前已被大多數人接受的手術適應癥：①經內科治療無效，顱內壓持續增高，病情繼續加重在無手術禁忌癥的情況下，應爭取在腦組織未遭受不可逆損傷前清除血腫;②GCS評分≤13分，患者呈淺昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏癱，腦疝早期;③幕上血腫>30ml，中線結構移位>1cm，幕下血腫>10ml,有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及第四腦室擴大;④年齡≤50歲者，其顱腔代償能力與老年患者(有腦萎縮)相比較差而手術耐受能力較強，多主張手術治療;⑤血腫位于殼核或經殼核向蒼白球及丘腦擴展，皮質下﹑小腦和丘腦血腫破入腦室。禁忌癥：出血后病情兇猛，短時間內即陷入昏迷者多不考慮手術。發病后血壓≥200/120mmHg,病前心﹑肺﹑腎等有嚴重疾患及凝血功能障礙者多不適宜手術。

　　高血壓腦出血的手術方式主要包括：①直接開顱血腫清除;②血腫穿刺抽(碎)吸術;③立體定向血腫穿刺抽(碎)吸術;④腦室外引流血腫溶解術。其中直接開顱手術分為骨瓣開顱手術和小骨窗開顱手術。骨瓣開顱術中腦組織創傷大，去骨瓣術后腦組織膨出，膨出的腦組織嵌頓于骨瓣外，腦組織缺血﹑水腫﹑軟化，影響功能[8]。小骨瓣開顱手術在顯微鏡下操作，創傷小視野好血腫清除率高，止血確切，可避免對豆紋動脈主干及其分支的意外損害，最大限度減少手術造成的腦損害。血腫穿刺抽(碎)吸術和立體定向血腫穿刺抽(碎)吸術，操作簡單創傷小無需暴露腦組織，血腫被局限在血腫腔內通過硬通道針排出體外，血腫不宜擴散，對正常腦組織及血管影響小。但是不能在直視下操作，有一定的盲目性對出血時間短的病人不能起到止血作用。另外可能損傷正常血管，造成再出血或血腫擴大。本組3例碎吸術后再出血經開顱治療痊愈。腦室外引流血腫溶解術適用于原發性腦室內出血或血腫破入腦室者，采用顱骨鉆孔或錐顱后穿刺腦室，置引流管作外引流，可立即緩解梗阻性腦積水，并排除血腫的液體部分，而縮小原發血腫體積。若間斷諸如纖溶藥物如尿激酶等，可以使血腫溶解以利引流。目前手術治療越來越傾向于選擇創傷小的方式，有人對骨瓣開顱與骨窗開顱的對比研究發現近期療效相當，但在遠期追蹤發現骨瓣開顱優良率為11%，而小骨窗開路為44.7%。超早期微創顯微外科治療高血壓腦出血是較為理想的方法[7]。但在臨床工作中應靈活應用，不應過分強調微創，對于術前血腫量大，腦疝形成以及術中腦組織塌陷不明顯，水腫較重，腦搏動差的患者應擴大切口及骨窗以利于減壓，挽救生命。有研究[9]表明，重型腦出血開顱組的療效優于立體定向尿激酶溶解，原因是對這類已出現腦疝的病人必須盡快清除血腫，而在這階段通過單純立體定向抽吸難以及時徹底清除血腫。

　　值得注意的是，手術治療僅是治療高血壓腦出血過程中的一個環節，所以手術前后除注意腦部情況外還應注意和調整全身其他臟器的功能，防治各種并發癥才能取得較好的療效。

　　超早期手術治療高血壓腦出血，根據患者自身的病情，采取不同的手術方式，可以提高高血壓腦出血患者的生存率和康復率。