各科室：

　　為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保證醫療安全，根據衛生部醫院管理年、醫療質量萬里行活動的要求，經研究決定，在前幾年加強醫療安全管理的基礎上，規定如下：

　　1.各科室定期組織醫務人員認真學習醫療規章制度、崗位職責、相關法律法規及技術操作規范，加強對重危、疑難病人的科內討論，強化科主任領導下的上級醫師服務指導負責制，提高三級查房的質量。各科每月組織醫療質量和醫療安全工作檢查，每次檢查及整改的情況應全面、真實、及時記錄備查;每月組織病例討論或會診不少于一次，根據情況各科可提前報告醫務科、分管院長，醫務科派人或分管院長參加討論;每月組織兩次以上服務講座，科室或病區要有規范的相關記錄備查，以上活動每缺一次扣全科醫生季度獎1%，另扣正職科主任每次200元。住院醫師讀書筆記每月不少于3000字，由所在組的主診醫生每月審簽、科主任抽查，每季度科教科審簽，檢查結果在每季度全院臨床醫生會議上公布，未完成的住院醫師當年不得評先評優。

　　2.實行工作四年以內住院醫師12小時負責制、住院總醫師24時值班制。住院醫師、住院總醫師簽到率低于70%者年終不得評先評優、每季臨床醫生大會通報批評。

　　3.加強圍手術期管理，嚴格執行《江蘇省手術分級管理規范》，手術未按規范審批、越權手術即簽發手術通知單，手術室不得安排手術，麻醉科主任把關，違者每例麻醉師扣100元，病歷降一級。

　　4、根據有關規定，入院病人**進行入院常規及相關專科疾病臨床路徑規定的內容檢查，違者病歷在原等級上降一級。

　　5、執行抗感染藥物使用規范，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，嚴格控制Ⅰ類手術預防用藥，按要求填寫《海安縣人民醫院抗感染藥物使用審批表》。嚴禁高品質抗生素或聯合使用抗生素進行預防性應用。三聯使用抗生素須由科主任審批后報醫務科備案(抗結核治療除外)，違反上述規定之一者每例扣主診組200元。特殊抗感染藥物的使用按相關規定執行，違反者視為丙級病歷。

　　6.加強病歷質量管理，認真貫徹執行江蘇省2009年病歷質量評定標準。住院病歷發生重度缺陷為不合格病歷，即視為丙級病歷。各種檢查評比及各種隨機抽查中運行及上架的病歷被評定為丙級的病歷，每份扣病歷所在主診組季度獎金的20%，扣所在科室主任100元，主要責任當事人調離所在科室到“120”或急診上班一個月，該主診組內的各級醫生當年度不得評先評優,主要責任人緩一年晉升(或聘用)。

　　7.繼續推行和完善病人選擇醫生工作，嚴禁跨專科診治病人及不規范收治病人。患者入院后經診查發現主要疾病非本專科疾病，應動員病人及時轉科治療，經動員患者拒絕轉科的(傳染病除外)，三日內應有專科醫師的會診記錄，否則由此引發的一切后果由主診醫生負責。

　　8.嚴格執行醫院會診制度，邀院外專家來院會診由主診醫師提出，慢性疾病應先進行科內(院內)討論。主診醫師填寫會診單，經科主任審批后，主診醫師(或副主診醫師)攜住院病歷會同病人或家屬一起到醫務科辦理有關手續，違反程序醫務科拒絕批準。未經批準私自邀請院外會診(急會診應在會診后二個工作日內補辦手續)扣主診醫師500元，由此引起的后果由主診醫師負責。來院會診的專家應在會診申請單上寫明會診意見，否則住院病歷降一個等級。外出會診嚴格執行醫院有關規定及縣衛生局[2005]46號文件精神。

　　9.各種鑒定嚴格執行醫院及上級有關文件精神，慢性病確認由主診醫生或具有副高以上職稱的醫生雙簽名認定，違反規定職能部門拒絕審批，由此引起糾紛的，由責任人負責解決。

　　10.嚴禁將死亡病人病歷做自動出院或將住院時間較短的病人消除住院號處理，違者每例扣主診組500元，主診醫生承擔相關責任，情節嚴重者撤銷主診組。

　　11.臨時需要使用院外提供的植入物及一次性耗材時，應由所需材料的科室主任事前向設備科提出申請，設備科按程序采購，違者所購器材醫院不予報銷，并處罰當事人1000元。如所用器材私自購置，每例處罰當事人5000元。凡違規引發的糾紛或法律責任由當事人承擔。

　　12.出院病歷應在患者出院后三個工作日內歸檔，逾期每份每日扣主診組10元。

　　13.不按規定完整書寫、粘貼有關資料，如各種檢查申請單、會診單、病危重通知單及“120”出車單等，扣當事人10元/例次。

　　14.不認真書寫醫療文件、字跡潦草，扣當事人100元/例。上級醫師不認真、及時修改審簽醫療文件的，每份扣當事人50元。

　　15.返聘老專家的工作安排、醫療質量及醫療安全等由所在科室管理。

　　16.全年度未發生醫療糾紛，無丙級病歷，并能按時完成職能部門交辦任務的主診組，年終經相關職能部門考核后**1000元。

　　17.發生醫療糾紛以后，當事人及發生糾紛所在科室的負責人應主動積極配合職能部門調查，全程參與糾紛處理，相關職能部門依據其職責范圍對糾紛進行處理，處理糾紛的**費用根據醫院有關規定由當事人或相關科室承擔。如科室及當事人不配合糾紛處理，賠償費用由科室或當事人承擔40%;若積極配合糾紛處理，賠償費用由科室或當事人承擔25%。對醫療不良事件科室須做好相應討論，總結經驗教訓，提出整改意見，并及時報醫務科。

　　18.值班人員(含高班、120)擅自脫崗(離崗)，每發現一次扣當事人500元。因脫崗離崗造成糾紛的責任自負。

　　19.醫務科定期檢查門診病歷及處方，不合格門診病歷和處方每份扣責任人10元。

　　20.本院工作人員(含返聘人員)嚴禁私售藥品給病人，嚴禁介紹病人到院外藥店、廠家購藥，違反者一經查證扣發一個季度獎金。

　　21.轉診病人**按正常程序進行。

　　以上規定自公布之日起執行，凡原有規定與本規定有不同的按本規定執行。

　　二○○九年十月六日