各科室：

　　為進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，經(jīng)研究決定，在前幾年加強醫(yī)療安全管理的基礎(chǔ)上，規(guī)定如下：

　　1.各科室定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，加強對重危、疑難病人的科內(nèi)討論，強化科主任領(lǐng)導(dǎo)下的上級醫(yī)師服務(wù)指導(dǎo)負(fù)責(zé)制，提高三級查房的質(zhì)量。各科每月組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作檢查，每次檢查及整改的情況應(yīng)全面、真實、及時記錄備查;每月組織病例討論或會診不少于一次，根據(jù)情況各科可提前報告醫(yī)務(wù)科、分管院長，醫(yī)務(wù)科派人或分管院長參加討論;每月組織兩次以上服務(wù)講座，科室或病區(qū)要有規(guī)范的相關(guān)記錄備查，以上活動每缺一次扣全科醫(yī)生季度獎1%，另扣正職科主任每次200元。住院醫(yī)師讀書筆記每月不少于3000字，由所在組的主診醫(yī)生每月審簽、科主任抽查，每季度科教科審簽，檢查結(jié)果在每季度全院臨床醫(yī)生會議上公布，未完成的住院醫(yī)師當(dāng)年不得評先評優(yōu)。

　　2.實行工作四年以內(nèi)住院醫(yī)師12小時負(fù)責(zé)制、住院總醫(yī)師24時值班制。住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師簽到率低于70%者年終不得評先評優(yōu)、每季臨床醫(yī)生大會通報批評。

　　3.加強圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》，手術(shù)未按規(guī)范審批、越權(quán)手術(shù)即簽發(fā)手術(shù)通知單，手術(shù)室不得安排手術(shù)，麻醉科主任把關(guān)，違者每例麻醉師扣100元，病歷降一級。

　　4、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，入院病人必須進(jìn)行入院常規(guī)及相關(guān)專科疾病臨床路徑規(guī)定的內(nèi)容檢查，違者病歷在原等級上降一級。

　　5、執(zhí)行抗感染藥物使用規(guī)范，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，嚴(yán)格控制Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥，按要求填寫《海安縣人民醫(yī)院抗感染藥物使用審批表》。嚴(yán)禁高品質(zhì)抗生素或聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用。三聯(lián)使用抗生素須由科主任審批后報醫(yī)務(wù)科備案(抗結(jié)核治療除外)，違反上述規(guī)定之一者每例扣主診組200元。特殊抗感染藥物的使用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，違反者視為丙級病歷。

　　6.加強病歷質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行江蘇省2009年病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷發(fā)生重度缺陷為不合格病歷，即視為丙級病歷。各種檢查評比及各種隨機抽查中運行及上架的病歷被評定為丙級的病歷，每份扣病歷所在主診組季度獎金的20%，扣所在科室主任100元，主要責(zé)任當(dāng)事人調(diào)離所在科室到“120”或急診上班一個月，該主診組內(nèi)的各級醫(yī)生當(dāng)年度不得評先評優(yōu),主要責(zé)任人緩一年晉升(或聘用)。

　　7.繼續(xù)推行和完善病人選擇醫(yī)生工作，嚴(yán)禁跨專科診治病人及不規(guī)范收治病人。患者入院后經(jīng)診查發(fā)現(xiàn)主要疾病非本專科疾病，應(yīng)動員病人及時轉(zhuǎn)科治療，經(jīng)動員患者拒絕轉(zhuǎn)科的(傳染病除外)，三日內(nèi)應(yīng)有專科醫(yī)師的會診記錄，否則由此引發(fā)的一切后果由主診醫(yī)生負(fù)責(zé)。

　　8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院會診制度，邀院外專家來院會診由主診醫(yī)師提出，慢性疾病應(yīng)先進(jìn)行科內(nèi)(院內(nèi))討論。主診醫(yī)師填寫會診單，經(jīng)科主任審批后，主診醫(yī)師(或副主診醫(yī)師)攜住院病歷會同病人或家屬一起到醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)手續(xù)，違反程序醫(yī)務(wù)科拒絕批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)私自邀請院外會診(急會診應(yīng)在會診后二個工作日內(nèi)補辦手續(xù))扣主診醫(yī)師500元，由此引起的后果由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)。來院會診的專家應(yīng)在會診申請單上寫明會診意見，否則住院病歷降一個等級。外出會診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定及縣衛(wèi)生局[2005]46號文件精神。

　　9.各種鑒定嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院及上級有關(guān)文件精神，慢性病確認(rèn)由主診醫(yī)生或具有副高以上職稱的醫(yī)生雙簽名認(rèn)定，違反規(guī)定職能部門拒絕審批，由此引起糾紛的，由責(zé)任人負(fù)責(zé)解決。

　　10.嚴(yán)禁將死亡病人病歷做自動出院或?qū)⒆≡簳r間較短的病人消除住院號處理，違者每例扣主診組500元，主診醫(yī)生承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重者撤銷主診組。

　　11.臨時需要使用院外提供的植入物及一次性耗材時，應(yīng)由所需材料的科室主任事前向設(shè)備科提出申請，設(shè)備科按程序采購，違者所購器材醫(yī)院不予報銷，并處罰當(dāng)事人1000元。如所用器材私自購置，每例處罰當(dāng)事人5000元。凡違規(guī)引發(fā)的糾紛或法律責(zé)任由當(dāng)事人承擔(dān)。

　　12.出院病歷應(yīng)在患者出院后三個工作日內(nèi)歸檔，逾期每份每日扣主診組10元。

　　13.不按規(guī)定完整書寫、粘貼有關(guān)資料，如各種檢查申請單、會診單、病危重通知單及“120”出車單等，扣當(dāng)事人10元/例次。

　　14.不認(rèn)真書寫醫(yī)療文件、字跡潦草，扣當(dāng)事人100元/例。上級醫(yī)師不認(rèn)真、及時修改審簽醫(yī)療文件的，每份扣當(dāng)事人50元。

　　15.返聘老專家的工作安排、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全等由所在科室管理。

　　16.全年度未發(fā)生醫(yī)療糾紛，無丙級病歷，并能按時完成職能部門交辦任務(wù)的主診組，年終經(jīng)相關(guān)職能部門考核后獎勵1000元。

　　17.發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，當(dāng)事人及發(fā)生糾紛所在科室的負(fù)責(zé)人應(yīng)主動積極配合職能部門調(diào)查，全程參與糾紛處理，相關(guān)職能部門依據(jù)其職責(zé)范圍對糾紛進(jìn)行處理，處理糾紛的補償費用根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定由當(dāng)事人或相關(guān)科室承擔(dān)。如科室及當(dāng)事人不配合糾紛處理，賠償費用由科室或當(dāng)事人承擔(dān)40%;若積極配合糾紛處理，賠償費用由科室或當(dāng)事人承擔(dān)25%。對醫(yī)療不良事件科室須做好相應(yīng)討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改意見，并及時報醫(yī)務(wù)科。

　　18.值班人員(含高班、120)擅自脫崗(離崗)，每發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人500元。因脫崗離崗造成糾紛的責(zé)任自負(fù)。

　　19.醫(yī)務(wù)科定期檢查門診病歷及處方，不合格門診病歷和處方每份扣責(zé)任人10元。

　　20.本院工作人員(含返聘人員)嚴(yán)禁私售藥品給病人，嚴(yán)禁介紹病人到院外藥店、廠家購藥，違反者一經(jīng)查證扣發(fā)一個季度獎金。

　　21.轉(zhuǎn)診病人必須按正常程序進(jìn)行。

　　以上規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，凡原有規(guī)定與本規(guī)定有不同的按本規(guī)定執(zhí)行。

　　二○○九年十月六日