伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術治療與非手術治療效果的隨機對照研究的文獻很少。驗證哪些治療方法對這些骨折類型是最是治療方法是很困難的。本研究的目的是：(1)評價伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術治療與保守治療效果，并優選出治療這類骨折的較好治療方法和(2)驗證Smith-Petersen入路是否是治療這類骨折的安全可靠的外科入路

　　24例病人隨機分成閉合復位的保守治療組(n=12)和經Smith-Petersen入路可吸收螺釘切開復位內固定的手術治療組(n=12)。最短隨訪期限為24個月。關節功能結果評估采用 Thompson and Epstein 評分系統和d’Aubigné-Postel 評分系統，根據Brooker 分類系統對異位骨化進行分類，保守治療組關節功能結果比手術治療組結果差(P=0.037)。保守治療組中2例病人因股骨頭缺血壞死需進行關節置換。6例病人出現了異位骨化，保守治療組1粒，手術治療組5例。經Smith-Petersen入路初次切開復位可吸收螺釘內固定治療伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折是有效的治療方法

　　Pipkin分類系統是股骨頭骨折最通用的分類系統(圖1)，伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折是一類不常見但損傷非常嚴重的股骨頭骨折1 統計表明11.7%的髖關節脫位病人具有股骨頭骨折，其中84%的病人是由于交通事故造成的2 即使在年輕病人中，除骨折本身之外還有與骨折有關的并發癥如：異位骨化、股骨頭缺血壞死、骨關節炎等都可導致髖關節功能受限和長期殘廢

　　圖1：伴髖關節后脫位的股骨頭骨折Pipkin分類系統

　　由于缺乏有效的對髖關節功能結果進行評估的儀器導致長期以來對這類骨折的最有效治療方法的建議及適應癥認識缺乏3 有關手術治療及非手術治療Pipkin二型股骨頭骨折的前瞻性、隨機對照研究幾乎沒有，更沒有清楚的證據表明那些股骨頭骨折類型適應手術還是適應非手術治療

　　對于Pipkin二型股骨頭骨折的主要手術入路包括前路(Smith-Peterson入路)，后路(Kocher-Langenbeck入路)和經大轉子倒轉截骨入路。以前研究主要比較不同手術入路的優缺點，并且對于那種手術入路效果較好結果不一。 3-12

　　本研究的目的是：(1)評價伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術治療與保守治療效果，并優選出治療這類骨折的較好治療方法和(2)驗證Smith-Petersen入路是否是治療這類骨折的安全可靠的外科入路

　　材料與方法

　　我們設計隨機對照試驗比較伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭骨折手術治療與保守治療效果，入選標準為：18-60歲伴髖關節后脫位的Pipkin二型股骨頭閉合骨折創傷發生至治療開始間隔時間<12 小時，隨訪時間>2年。排除標準為：同時伴有髖臼后壁骨折的創傷，以前發生的髖關節損傷，同時伴有神經肌血管損傷，股骨頭病理性骨折，嚴重多發傷，腦損傷。

　　所有患者都簽了知情同意書，本研究獲得我們大學倫理委員會及學院評論委員會的許可

　　保守治療組患者在股骨頭骨折及髖關節脫位發生時，立即在全麻或者硬膜外麻醉下進行閉合復位，并立即攝片證實復位成功，牽引6周限制髖關節活動，術后第12周及此后每隔6個月攝片隨訪髖關節。閉合復位后第二天開始進行股四頭肌等長收縮功能鍛煉。當第12周X片顯示骨折愈合，可開始進行漸進性負重及主動功能鍛煉，完全負重需在閉合復位6個月后開始，但是必須告知患者避免從事高對抗性訓練。

　　手術治療組不嘗試閉合復位，入院后立即在全麻或硬膜外麻醉下經smith-peterson入路切開復位。患者仰臥位，切口由髂嵴中部開始向前沿髂嵴至髂前上棘然后向遠端及稍偏外側.切開，長約10-12cm，依次切開淺筋膜及深筋膜，并將臀中肌及闊筋膜張肌在髂嵴上的附著點游離。用骨膜剝離子將骨膜、臀中肌及臀小肌從髂骨外側壁剝離，翻轉的肌肉與髂骨外側壁之間用紗墊填塞止血。切開股深筋膜，在外側闊筋膜張肌與內側縫匠肌之間進行分離解剖，在髖關節遠端5cm處將旋股外側動脈升支結扎切斷。在髂前上棘遠端2.5cm縫匠肌上端顯露股外側皮神經并將其牽向內側。如果髂前上棘上的肌肉攣縮，可用骨刀進行髂前上棘截骨并將其及肌肉附著點一起向更遠側游離牽拉。顯露關節囊并將其橫行切開，顯露股骨頭和髖臼近側邊緣。關節囊也可以沿著髖臼唇(髖臼韌帶)切開以獲得充分顯露，如果有必要，可以用弧形刀片或剪刀將圓韌帶切斷，并將股骨頭脫位，顯露關節各個組成部分。股骨頭向髖關節前脫位，將股骨頭碎片復位并用2-3枚聚乳酸可吸收螺釘(2.5-3.0 mm)固定，將關節內的軟組織及小碎骨片清除后復位髖關節關閉手術切口。術后皮牽引下肢6周限制髖關節活動。其他的術后治療措施同保守治療組。所有的外科手術由同一個外科醫師(林彬)完成。

　　所有病人由另外一個人進行隨訪至少2年。所有病人通過X線片對股骨頭缺血壞死、異位骨化進行評估。臨床結果采用Thompson-Epstein 評分系統13和 d’Aubigné-Postel評分系統14，采用 Brooker 15分類系統對異位骨化進行分類。數據采用均數±標準差表示，統計分析采用獨立樣本非配對t檢驗，皮爾森卡方檢驗，Wilcoxon 秩和檢驗。Wilcoxon 秩和檢驗作為非參數檢驗比較兩組病例分布，統計軟件為SPSS 12.0.1 (SPSS Inc, Chicago, Illinois)，當P值 <.05 認為有統計學意義.

　　結果

　　從2000年至2008年，24例pipkin二型股骨頭骨折病人按照入院順序隨機分成2組，每組12例，病人資料如表1和2。

　　保守治療組內男病人9例，女病人3例，受傷時平均年齡39.8±10.20歲(26~59歲)，9例是交通事故傷，2例是高處墜落傷，1例是墻倒塌砸傷 。受傷至治療間隔時間平均為5.2±2.40 小時(1.5~10.0小時)。手術治療組男病人8例，女病人4例，平均年齡37.5±12.14 歲(19~52歲)10例是交通傷，2例是高處墜落傷，受傷至治療間隔時間平均為7.0±2.07 小時(4.5~11.5小時)。保守治療組，隨訪時間最短26個月(平均39.1±8.79個月，26~60個月);手術治療組隨訪時間最短24個月(平均36.9±11.65 個月，24~65個月)。比較兩組的年齡、性別、受傷至治療間隔時間及隨訪時間(表3)。

　　保守治療組股骨頭骨折沒有取得解剖復位(見圖2-5)，但手術治療組取得了解剖復位(見圖6-7)。Thompson-Epstein 評分系統和d’Aubigné-Postel評分系統對治療結果進行均等平分，治療結果分為四個等級，保守治療組的治療結果優良2例，好的3例，一般的5例，差的2例， 手術治療組的治療結果優良的5例，好的5例，一般的2例，差的0例 Wilcoxon 秩和檢驗治療結果，差異有統計學意義(P=0.037)，手術治療組治療結果明顯比保守治療組好(表4)

　　圖2示伴有髖關節后脫位的pipkin二型股骨頭骨折，圖3示該型骨折CT掃描，圖4示骨折不保守治療閉合復位后的x線表現

　　圖5示pipkin二型股骨頭骨折閉合復位后三維CT掃描重建圖，圖6示pipkin二型股骨頭骨折切開復位后X線表現，圖7示pipkin二型股骨頭骨折切開復位后CT掃描。

　　手術治療組沒有發生缺血性股骨頭壞死，保守治療組2例病人因股骨頭缺血壞死而需關節置換。6例病人發生了異位骨化，保守治療組1例，手術組5例。卡方檢驗異位骨化發生差異沒有統計學意義(P=0.140)，缺血性股骨頭壞死發生差異接近有統計學意義(P=0.059)(表4)。

　　討論

　　股骨頭骨折已有文獻進了充分的描敘，但是由于缺乏高質量的隨機對研究，所以很難得出有意義的結論2。至今為止，幾乎沒有關于pipkin二型股骨頭骨折的手術治療與非手術治療的前瞻性隨機對照研究，并且沒有明確證據表明哪些骨折適于手術治療，哪些骨折適于非手術治療。因此我們在此報道我們8年間對24例pipkin二型股骨頭骨折病人進行經simith-peterson入路手術治療與非手術治療的影像學的結果包括異位骨化發生率和股骨頭缺血壞死發生率以及采用Thompson-Epstein 評分系統和d’Aubigné-Postel評分系統的臨床結果評分

　　我們的研究樣本量上具有不足，首先試驗中入選病例數相對較少，強大的統計分析表明每組10例病例就可很好的說明治療效果的好壞。雖然我們沒有發現異位骨化和股骨頭缺血性壞死在組間差異具有統計學意義，但是我們事先也沒有預期這兩種并發癥在組間差異具有統計學意義，每組病例數不足以檢測出股骨頭缺血壞死和異位骨化發生率的微小差異。其次結果評定人員同時是醫療人員及通知患者研究目的者。雖然治療措施無法做到對患者設盲，但是本研究還是能對髖關節功能結果(臨床和影像學髖關節評分)評定者進行設盲，或者使用獨立的結果評估員。第三由于缺乏真實的對照組，本試驗設計為治療結果比較研究，實驗中兩組觀察到的治療結果可能并不真實。第四，隨訪時間有限，保守治療組隨訪時間平均為39.1±8.79個月，手術治療組平均為36.9±11.65個月。研究結果應該看作是初級結果，有關股骨頭壞死率的結論還需要進一步的研究證實。

　　伴有髖關節后脫位的pipkin二型股骨頭骨折的推薦治療措施是先保守閉合復位還是手術治療，還存在爭議。Epstein等5建議所有的創傷性髖關節脫位都應該進行外科急癥手術治療，禁止多次嘗試閉合復位，而且初次切開復位的治療效果優于閉合復位和閉合復位失敗后再切開復位的治療效果。一些研究則認為盡管這類創傷治療困難，但首先還是應該采用保守治療措施16,17。另一些作者認為應該立即采用手術多髖關節脫位及骨折進行復位治療，因為可以避免對已受傷軟組織的進一步損傷，并且可以同時清除關節腔內游離的有害骨折片4,5,18,19 。前提是必須對髖關節脫位及股骨頭骨折進行解剖復位，但這對于閉合復位來說是非常困難的。 Henle 等8研究表明閉合復位的12例患者中只有1例病人獲得了解剖復位，如果關節內骨折塊之間的距離>2 mm，為了改善復位有切開復位的手術指征。

　　非手術治療不能清除關節腔的軟組織核銷的碎骨片。我們認為髖關節內的軟組織、小的碎骨片、畸形愈合都可導致骨關節炎和股骨頭缺性壞死。對于伴有髖關節后脫位的pipkin二型股骨頭骨折，我們的研究表明初次切開復位的治療效果比初次閉合復位的治療效果要好。雖然我們的研究結果沒有得出缺血性股骨頭壞死的差別具有統計學意義，考慮到試驗的病例數較小，我們推測保守治療組的股骨頭缺血壞死率比手術治療組的股骨頭缺血壞死發生率大。Pipkin 二型股骨頭骨折優選手術治療是可以接受的。

　　應該采用哪種手術入路進行股骨頭骨折切開復位內固定還存在爭議。一些研究提倡采用Kocher-Langenbeck 入路，并且反對使用Smith-Peterson入路，推測后者可能會損害股骨頭的殘存血運4,5。另一項采用比值分析法的研究則顯示Kocher-Langenbeck 入路的股骨頭缺血壞死率比Smith-Peterson入路的股骨頭缺血壞死率高3.2倍3。Gautier等20 顯示股骨頭的血運主要來自選股內側動脈的深支。最近，大轉子移轉截骨入路被推薦為股骨頭骨折切開復位入路7,8,21。但是這種入路會導致大轉子骨不連的危險增高。當前研究和其他研究推薦使用Smith-Petersen 入路對pipkin二型股骨頭骨折進行切開復位內固定3,10,12。前入路可以顯著減少失血量及手術時間，并能改善手術視野及便于固定骨折塊。前入路的缺點是會導致異位骨化發生增加，盡管兩組手術入路的臨床結果相同12。我們的研究表明，雖然手術治療組的異位骨化發生率高于保守治療組，但是手術治療組的治療效果優于保守治療組。為了減少異位骨化發生因該預防性使用引哚美辛或者低劑量放療治療。

　　從創傷發生至手術治療創傷性髖關節脫位間隔多長時間是安全的是很難確定的。McMurtry和Quaile22研究表明髖關節應該在6小時內復位，否則股骨頭缺血壞死率就會增加并且會導致早期的關節退變疾病，而年輕病人，經常以其他形式出現。Epstein5等人認為24小時內進行復位的治療效果由于晚期復位者。我們的研究表明12小時內對這類骨折進行手術切開復位能夠取得好的臨床治療效果。