——內江市醫療保險管理工作紀實

　　“真是太好了，以前做夢也想不到，像我們這些沒工作、沒單位的人，生病住院國家也能管起來，現在的政策對我們老百姓是越來越好啊。”家住東興區高橋鎮松山路34號的何志英面對記者的采訪，喜悅之情溢于言表。

　　今年以來，內江市醫療保險管理工作按照市委六屆三次全會精神和省、市人力資源社會保障工作會議部署，緊緊圍繞健全和完善覆蓋城鄉醫療保險制度目標，以貫徹《社會保險法》和落實醫藥衛生體制改革重點任務為主線，進一步抓好擴面征繳，確保參保人員各項待遇的支付，大力加強經辦能力建設，優化和創新經辦管理服務流程，完善便民利民措施，強化基金管理。

　　截至目前，全市城鎮職工基本醫療保險參保人數達到35.5萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到44萬人，全市醫療保險基金征收達3.8億元。

　　抓宣傳，擴大醫療保險覆蓋面

　　不斷擴大醫療保險覆蓋面、加強基金繳納，是提高醫療保險水平的關鍵，是醫療保險發展壯大的基石。

　　內江市醫療保險管理繼續做好醫療保險擴面征收工作，大力加強對非公有經濟和解除勞動關系人員參加社會保險的宣傳。為使醫保政策家喻戶曉、深入人心，內江市醫療保險系統充分利用各種媒體，積極開展了無縫隙、全覆蓋的醫療保險政策法規大宣傳，及時報道醫保工作動態。特別是結合《社會保險法》的實施，大力宣傳參加社會保險是用人單位和勞動者依法應履行的義務和應有的權利，以切實增強企業法人代表和員工依法參保的意識。

　　通過宣傳教育，加深了參保單位人員對基本醫療保險政策法規知識的了解和掌握，形成了各方都來關心醫保、支持醫保工作的良好局面，為醫保工作的順利開展營造了氛圍、創造了條件、優化了環境、提供了保障。

　　內江市醫療保險管理工作在抓宣傳的同時，采取多種措施，加大了基金征收力度。截至目前，全市醫療保險基金征收達3.8億元，與去年同期相比增加0.5億元，同比增長15.15%，完成全年目標任務3.8億元的100%;全市城鎮職工基本醫療保險參保人數達到35.5萬人，與去年同期相比增加2萬人，同比增長5.97%。

　　同時，內江市醫療保險管理工作還按照“統一部署，嚴格政策，嚴格紀律”的要求，狠抓參保繳費申報稽核工作，開展了2012年度醫保參保登記和繳費申報工作。

　　截至5月底，僅市本級就對454個參保單位申報的參保人數和繳費基數進行了詳細的核實，共書面稽核參保人數統賬結合47836人，單建統籌3011人，書面稽核繳費基數142848萬元，較稽核前計劃數增加了22772萬元，書面稽核率達86%。較2011年人均年繳費基數增加了7840元/人，據測算，全年可增加統籌基金收入約1707萬元。

　　搞創新，推行多元化付費方式

　　基本醫療保險費用支付方式是醫療保險制度建設的重要組成部分，選擇合理的費用支付方式是保證醫療資源有效利用、控制醫療費用不合理增長的關鍵。

　　不同的醫療保險費用支付方式就會產生不同的醫療行為。如果長期選擇單一的基本醫療保險費用支付方式，由于制度本身固有的缺陷和弊端，就會出現如總額預付制伴隨的“看病難”，按項目支付伴隨的“過度醫療”，按服務單元付費伴隨的“看病貴”等等。這些情況總是讓醫療保險管理工作處于非常被動和尷尬的地步。

　　為改變這種被動和尷尬局面，內江市醫療保險經辦機構在全面總結付費制度改革經驗的基礎上，采取措施進一步推進以總額控制結算為主的多元化付費方式。

　　擴大總控醫院范圍，以各定點醫院上年度職工醫保統籌基金結算總額為依據劃分，市本級總控醫院增加至13家。

　　通過綜合考慮醫療費用合理增長的因素，動態調整職工醫保總控醫院年度控制指標和居民醫保二級以上定點醫院統籌基金均次結算標準。

　　并根據《部分病種臨床路徑管理》科學選擇、測算，增加了單側腹股溝疝、單純性闌尾炎和膽囊結石等10個按單病種結算付費的病種，明確了定額結算標準。

　　同時，對定點醫院和定點藥店實施了年檢，一方面加大了對典型違規病歷的處罰力度，并對抽查中發現的各類問題下達書面整改通知，另一方面加大了對先進典型的表彰獎勵力度。通過重獎和重罰，促進醫療機構加強自我管理，規范運作。

　　多元化付費方式的建立和推進，有效地促進了定點醫療機構自覺整合并優化配置醫療資源，加大了醫療保險基金風險防控力度，較大程度地確保了醫保基金的高效運行。

　　重民生，政策惠及困難群眾

　　“惠民生、解民憂、安民心。”內江市醫保管理工作把民生工作作為系統工程和長期任務來抓，著力解決群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，努力讓人民群眾共享改革發展的成果。

　　為了切實解決醫療保險參保人員因患重病醫療費個人負擔較重的實際困難，減輕其經濟負擔，經市政府批準，內江市實施對去年患重病個人醫療費負擔過重參保人員的醫療補助，醫療救助資金總計813.86萬元。其中：市級城鎮職工基本醫療保險參保人員救助金38.3萬元，各縣區的城鎮居民基本醫療保險參保人員補助金775.56萬元。

　　為進一步降低生育住院個人負擔，提高生育保險待遇，內江市從1月1日起對城鎮職工生育保險進行調整，政策調整后，參加城鎮職工生育保險的女職工生育醫療費按醫院等級定額報銷。而企業職工身份參加生育保險女職工生育津貼計發基數，由上年度內江市職工平均工資調整為參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資。

　　與此同時，內江市出臺了城鎮居民醫保護理補助辦法,出臺了《內江市城鎮基本醫療健康管理保險試行辦法》，啟動了市本級健康管理保險試點工作，有效的預防和控制了疾病的發生，降低了醫療費用，提高生命質量。

　　講廉政，加強隊伍自身建設

　　“打鐵還得自身硬”，內江市醫保管理工作堅持以“三個代表”重要思想為指導，立足實際抓班子、帶隊伍，全力以赴促工作，干部職工心齊勁勻，使全市醫保工作邁上了新臺階。

　　在服務水平上，認真執行《會計法》和《統計法》，按照《四川省醫療保險財務報表工作考核評比辦法》和《四川省醫療保險統計報表工作考核評比辦法》，不斷加強財務和統計基礎管理工作，建立健全各項規章制度，強化內控制度管理，扎扎實實抓好各項報表的填報和統計分析，注重工作質量和效率，為醫療保險工作的決策和醫療保險事業的發展奠定了良好基礎，取得了顯著成績。

　　在廉政建設上，為進一步加強作風效能建設，提高干部職工的綜合素質，增強服務意識，市醫保系統多次組織全體干部職工認真學習《國內共產黨員領導干部廉潔從政若干準則》、《關于維護黨的紀律，嚴肅處理黨風方面若干突出問題的意見》，使全體干部職工充分認識端正黨風、依法行政、廉潔自律、勤政為民、反對腐敗的重要性和必要性，增強了履行好懲防體系建設職責、依法辦事和廉潔從政的自覺性，營造起以廉為榮、以貪為恥的良好風尚，為搞好全局懲防體系建設打下了堅實的思想基礎。

　　在依法行政上，努力學習掌握法律知識，查找風險點，明確科室、各崗位職責，制定了《內江市醫療保險管理局懲治和預防腐敗體系基本框架》。嚴格執行醫療費用審核工作流程，做到分工明確、相互監督、分級審批。針對重點崗位、重責崗位實行重點監控，逐步實現了懲防機制的“標準化、規范化、制度化”。

　　同時，市醫保系統還組織10名服務骨干參加全市行政執法資格認證考試，以此為契機，在全系統營造學理論、學法律、強服務的濃厚學習氛圍，進一步提高廣大干部職工服務素質，全面提高依法行政和貫徹執行法律法規能力水平。 (內江日報記者 黃傳玖)