老年肺結核指年齡超過 65 歲的高齡人所患肺結核，包括 65 歲以后發病的老年初治肺結核和 65 歲以前患病遷延未愈而進入 65 歲以后的復治病人。由于老年人機體功能退行性病變，淋巴細胞及網狀內皮系統功能低下，免疫力下降，在兒童及青少年期感染過結核菌，留下的潛伏病灶此時可能內源性復燃或外源性再感染導致肺結核發病；或中年發病未徹底治愈，病情緩慢進展延續到老年。我國老年肺結核不但患病率高，而且排菌和耐藥情況嚴重，已成為我國傳染源的主要組成部分。我院診治老年肺結核患者逐年增多，持續實踐積累了豐富經驗，不斷開拓進取成就了專科實力。現就老年肺結核的診斷和治療作一簡介。

老年肺結核的診斷

　　一般根據流行病學調查、臨床表現、實驗室、影像學檢查結果可以明確診斷。疑難和不典型病例需要纖維支氣管鏡檢查，胸膜、淋巴結或病變組織活檢甚至開胸肺活檢確診。

　　（一）臨床表現

　　老年肺結核特征：癥狀多不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、盜汗、低熱、消瘦常見，其次為咯血、胸痛、胸悶、氣短，也可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈等。急性發病、繼發肺部感染或并發糖尿病時，可有高熱、呼吸急促及各種并發病的癥狀。

　　老年血行播散性性肺結核患者發病多隱匿，不僅癥狀易被基礎疾病掩蓋，而且可因累及不同系統而出現相應系統的非特異性癥狀和體征。初次胸片呈典型表現者僅占 1/2~2/3 。胸片的不典型改變有： 1. 粟粒陰影呈不均勻性分布，密集于兩下肺、中肺葉； 2. 只有少數點狀陰影； 3. 僅有肺紋理增多而未見粟粒陰影。眼底檢查 50%~60% 的病人脈絡膜上可見粟粒結節。肝和骨髓活檢陽性率較高。 PPD 試驗可呈陰性。高度可疑病例可行診斷性抗結核藥物治療。血行播散性性肺結核還可表現為無反應性結核病，即在結核病灶中有干酪樣壞死及大量結核菌，但缺少炎性細胞。病人因高熱、消瘦、消耗而死亡，生前作出診斷者不多，多于死后病理解剖確診。

　　老年結核性胸膜炎多合并有肺結核， 77.1% 的病人起病緩慢，發熱、胸痛少見，胸水量相對較少。血性胸水約占 11.4% 。近 1/3 病人 PPD 皮試陰性，胸膜增厚和包裹性積液相對較多。

　　老年初治肺結核患者體征多無異常發現，因多伴有慢性阻塞性肺疾病，可能有肺氣腫的體征。

　　復治肺結核，望診和觸診可發現胸壁局限性塌陷，呼吸運動減弱，氣管移位，心尖搏動移位，聽診常在一定部位聽到啰音；其體征常為老年人的肺氣腫所掩蓋。

　　（二）實驗室和輔助檢查

　　痰結核菌檢查為確診依據，老年肺結核患者排菌率較高，痰涂片、厚涂片找抗酸桿菌和快速培養結核菌及藥敏試驗有重要意義。漿膜腔積液涂片或培養結核菌陽性率雖然較低，但如有結果意義肯定。 PPD 皮試、血清結核抗體檢測及酶鏈免疫吸附試驗（ PCR ）檢測結核菌 DNA 等有輔助診斷價值。

　　胸部 X 線和 CT 檢查有定位診斷意義；對典型病例有定性診斷價值，老年肺結核多數病變范圍較廣泛，滲出、增生、壞死性和纖維化病變混合存在，常有空洞形成，胸膜增厚粘連，高分辨 CT （ HRCT ）可能發現結核性支氣管擴張、支氣管狹窄等改變。

　　胸膜活檢對于合并胸腔積液患者有診斷價值。淋巴結活檢也有輔助肺結核診斷意義。

　　纖維支氣管鏡檢查可提高老年不典型肺結核的診斷率；有助于老年支氣管結核的診斷和治療。

　　肺功能檢查有助于了解肺結核對老年患者通氣功能、彌散功能、氣流阻塞程度等影響，動態觀察對于療效評價有意義。血氣分析有助于患者有無呼吸衰竭、酸堿失衡的診斷及救治。

老年肺結核的治療

　　就抗結核化療本身而言仍應遵守早期、聯用、適量、規律和全程原則，但由于老年人年老體衰，耐受性差，對抗結核藥物的毒副作用比較敏感，在選擇治療措施時，藥物搭配及其劑量應盡可能恰到好處，可根據病情不同選用個體化方案；同時注意全身情況的改善和積極處理并發癥 / 合并癥。抗結核化療建議遵循以下原則：

　?  根據患者既往用藥史和藥敏結果，選用敏感藥物組成有效的化療方案。

　?  避免使用毒副反應大而效果差的抗結核藥物，如對氨基水楊酸、環絲氨酸和氨基糖苷類藥物等。

　?  藥物劑量宜偏小，切忌偏大劑量用藥。

　?  耐受性較好的患者可常規應用第一線（異煙肼，利福平，吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等）、第二線（卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素，紫霉素，利福噴丁，對氨基水揚酸，乙硫異煙胺和丙硫異煙胺，力排肺疾、力克肺疾或結核清，氧氟沙星，左氧氟沙星等）和第三線（莫西沙星，加替沙星，阿莫西林 / 克拉維酸（安美汀，奧格門汀），新大環內酯類等）化療方案。

　?  不能耐受短程化療而肺內病變范圍相對較小時，老的方案如 SHE （即鏈霉素 + 異煙肼 + 乙胺丁醇）依然可以采用。

　?  對于那些曾在 60 年代中期以前接受過抗結核治療的復治老年肺結核患者，仍可以采用標準的初治短程化療方案。

　?  老年人的肝腎功能往往較差，需要時可用力排肺疾（ Dipasic ）、力克肺疾或結核清等替代化療方案中的鏈霉素和異煙肼、異煙肼和對氨基水楊酸，或用利福噴丁（ RFT ， L ）替代利福平。必要時可用具有抗結核作用的其它抗生素如氧氟沙星（ OFLX ， O ）、左氟沙星（ LVFX ， V ）或莫西沙星、加替沙星等替代異煙肼或利福平，亦可選擇阿莫西林 / 克拉維酸。

　?  加強服藥管理。老年人因記憶力減退，常忘記服藥或多服或誤服而引起不良后果。有條件者較好采取直接面視下的督導治療（ DOTS ）或強化期住院治療。

　　關于老年肺結核的診斷和治療我院設有專家門診，每日均有副主任、主任醫師輪流出診。