2005年開展的“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，以“群眾滿意醫院”建設活動為載體的醫院管理年活動，對于促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。加強醫院管理，提高服務質量，是一項長期的任務，需要不斷總結經驗，鞏固成果，完善措施，持續推進。為此，根據衛生部和國家中醫藥管理局的統一部署，2006年要在全省繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。經院醫院管理年活動領導小組討論通過，結合我院實際，特制定如下活動方案，請全院各科室遵照執行。
    一、指導思想
    堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保障醫療安全，構建和諧醫患關系作為主要內容。針對醫院管理中存在的問題，落實院長責任、規范執業行為、嚴格收費管理、加強評價監督，探索建立醫院規范管理和醫院績效評價的長效機制。通過開展“醫院管理年”活動，進一步提高醫療服務質量，降低不合理醫療費用，使群眾親身感受到加強醫院管理帶來的實際效果。
    二、工作目標和重點要求
    (一)    鞏固基礎醫療和護理質量，保障醫療服務的安全性和有效性。
    1. 依法辦院、依法行醫、規范執業行為。依法辦院，依法行醫是珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院與醫務人員維護自身權益、確保醫療安全的需要。今年醫院將繼續加強全院醫務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫務人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位醫務人員的自覺行為。全年舉辦兩次以上的衛生法律法規的培訓講座，各科室要每月組織全體醫護人員學習一次法律法規。
    ２．建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。醫務處、護理部要督促檢查各法律法規的落實。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為并予以公示。落實護士配備標準，規范護士執業行為，加強護理管理，提高護理服務意識、水平、質量和專業技術能力。
    3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。其中，對病歷管理要重點加強對運行病歷的實時監控與管理。
    4、加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。進一步開展基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫護工作者；醫院將定期舉辦 “三基”培訓講座。各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫務工作者進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫務人員每月一次服務學習。醫務處要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫技和病房）的“三基”訓練的落實情況，并每年予以考核記入臨床醫師個人技術檔案。結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案，開展以“三基”訓練為中心的實戰演習。科教科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座。
    5、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查，實行三級醫院同類醫學檢驗、醫學影像檢查互認；按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。
    6、執行《處方管理辦法（試行）》，加強處方規范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，藥劑科開展處方點評工作，每月登記并通報不合理處方。
    7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。定期培訓臨床醫生并考核，《抗菌藥物應用管理規范》和《抗菌藥物臨床合理應用指導方案》人手一冊,便利于臨床醫生隨時使用.
    8、每年定期對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及服務培訓情況。按照福建省衛生廳、福州市衛生局有關傳染病防治工作要求，有負責傳染病疫情報告管理的部門和人員，有傳染病疫情報告制度；實現傳染病疫情網絡直報；疫情報告內容、方式、時限、程序符合規定；感染性疾病科建設符合標準要求，傳染病人診療流程合理，管理規范。
    9、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。提高急危重癥患者搶救成功率。
    10、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
    11、按照福建省省醫療機構臨床輸血工作檢查要求，積極推行成分輸血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。加強臨床用血管理審核制度的完善，杜絕不合理用血現象，重新修訂《臨床用血審核制度》，要求每個輸血備血患者必須簽署輸血知情同意書，嚴格遵守輸血用血規范。
    12、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
    13、醫院管理年領導小組辦公室定期召開專題會議，研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題研究和落實改進措施。定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。
    14、切實加強醫療技術規范管理。完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。相關部門嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并根據新技術準入制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。
    15、醫療質量管理委員會定期分析醫院醫療質量存在問題及解決辦法，利用院周會傳達信息，溝通交流。醫務科、護理部每月總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。
    （二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫
    16、優化流程，簡化環節，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。加強掛號管理，推行人性化服務，增加便民措施，大力推廣“愛心服務卡”，預約掛號、預約檢查、預約體檢、電話咨詢等服務；加強午間門診的服務內容和宣傳。
    17、進一步抓好醫技管理的“時間關”和“質量關”，縮短醫技科室為病人預約、檢查、報告的時間，要求大部分檢查項目做到隨到隨做，并保證在規定時間內出結果；醫技科室要定期校核質檢標準，對檢查結果進行嚴格的環節質量控制和終末質量監控。
    18、科室、服務標識規范統一、清楚、醒目、易懂。為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、輪椅、電話等設施。注射室、輸液室、換藥室、檢查室、治療室及診室做好隔離屏障，安排好男女病人的檢查治療。影象科設置更衣室，并配置隔離防護服，從患者的角度出發，更有效便利地為患者服務．
    （三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系。
    19、醫務人員要自覺維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。
    20、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
    21、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。實施手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意。完善介入放射手術同意書、拒絕醫療同意書、急救中心院前病情告知書、急救中心院前院內交接記錄單、急診須知、未成年人就醫委托書、住院病人外出請假申請單、自動出院或轉院同意書（成年人）、出院通知書、死亡通知書、產科知情同意書、產科手術知情同意書、終止妊娠自愿書、眼科植入手術治療同意書、口腔科治療知情同意書、化療知情同意書、氣管切開知情同意書、注射青霉素患者辭賦同意書、患者委托書等知情同意書，減少醫療糾紛的產生．
    22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，投訴有專人接待，及時受理、處置患者投訴。接待人員不推諉，爭取在第一時間為患者解決問題．
    23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。
    24、利用院報、簡報、墻報、電子屏幕等多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效、投訴及處理等。
    （四）加強財務管理，規范收支行為，完善分配辦法，控制醫藥費用。
     25、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
     26、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。
     27、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
     28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。
     29、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立患者醫藥費用控制指標。
    （五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
     30、嚴格執行國家有關藥品集中招標采購的制度和規定，將應招標藥品全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品。
     31、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
     32、向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用材料的價格。
     33、嚴格執行住院患者費用每日清制度，將藥品、醫用材料和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。
     34、醫院、科室指定專人接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。
     35、完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。
    （六）加強醫德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
      36、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民健康服務的宗旨，努力構建和諧醫患關系。
      37、認真開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。
      38、堅決貫徹落實中央和衛生部關于治理醫藥購銷領域商業賄賂的工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和健全制度等項工作。
      39、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，把醫德醫風作為醫務人員考核、評優、評先的重要內容，并將考核結果與執業醫師考核、護士再次注冊相結合。
      40、嚴禁醫務人員索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。
      41、嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
      42、嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。
      43、嚴禁發布違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。所有科室發布醫療廣告必須上報院辦及醫務處審核，分管領導通過。
      44、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。醫德醫風考核組將加大投訴件的查處力度，做到有件必查、有錯必罰。
      45、加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫院院長及科主任管理責任。
    三、實施步驟
  （一）準備和部署（2006年６月）
    完成2006年“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：
    1、召開2006年醫院“醫院管理年”工作會議，明確2006年“醫院管理年”工作目標和任務。
    2、下發實施方案，對2006年全院“醫院管理年”活動進行全面部署。
  （二）組織實施（2006年6月—2007年2月）
    1、制定標準。根據2006年“醫院管理年”活動工作目標和重點內容，制定醫院考核評價標準。
    2、貫徹落實。針對2005年自查和督導中發現的問題認真整改；按照2006年“醫院管理年”工作目標和重點要求，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
   （三）總結交流（2007年3月）
    認真總結開展“醫院管理年”活動的經驗及成效，召開會議。交流加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年度開展“醫院管理年”活動的有關工作。
    四、工作要求
    各科室要堅持以“立足長遠考慮、注重積累效應”為出發點，做到思想上再動員，行動上再部署，措施上再落實，抓緊、抓好、抓實2006年“醫院管理年”活動的各項工作。
    （一）統一思想，提高認識。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹科學發展觀，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映突出問題的一項重大舉措。各部門要提高對加強醫院管理重要性、緊迫性的認識，把思想統一到端正辦院方向、促進醫院發展和維護群眾利益上來，采取有效措施，確保“醫院管理年”活動各項目標的實現。
    （二）加強領導，落實責任。院長、科主任是醫院、科室管理的第一責任人。對工作不力、開展效果不好、仍然發生問題的科室，要嚴肅處理。
    （三）突出重點，整體推進。2006年“醫院管理年”活動突出了醫院管理的重點要求，提出了具體明確的目標。各科室要始終堅持嚴于查擺、重在整改、貴在落實的原則，結合實際，對照重點要求，結合醫院管理評價指南，高標準定目標，高要求找差距，高質量抓整改，既突出重點，又以點帶面，全面改進醫院管理。
    （四）加強監督，依法管理。醫院行政部門要加強對醫院和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理；對造成醫療質量和醫療安全事故、嚴重損害群眾利益、造成不良社會影響的科室和個人，要黃牌警告、限期整改直至降職降級，并予以通報。
    （五）加強交流，深入宣傳。各科室要及時發現和總結“醫院管理年”活動中好的做法和經驗，采取多種方式組織交流。要繼續做好宣傳工作，營造良好輿論氛圍，推動“醫院管理年”活動深入開展。
    （六）立足長遠，建立機制。加強和改善醫院管理是一項長期任務。各部門要針對醫院管理中存在的問題，區分輕重緩急，制訂工作規劃，做到長計劃、短安排。2006年度活動結束后，要對照活動目標、任務和要求，開展績效評價，認真總結開展“醫院管理年”活動的經驗及成效，及時召開會議，交流加強醫院制度建設、提高醫療質量、改進醫療服務的有效措施，表彰管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，分析存在的問題，研究部署下一年加強醫院管理的有關工作。