9月的一天，山西省太原市婁煩縣農民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產前常規檢查。車剛進太原市區，張鳳玲就肚子疼。“我女兒要提前生了，當時我嚇得腦袋發蒙。”張鳳玲的母親劉桂香說，當時她身上就帶了幾百元檢查費，要是住院連交押金都不夠。

　　兩人心急火燎地趕到醫院后，醫生告訴劉桂香不用急，“現在農民患者住院，簽個協議就行，不用交押金。”還沒等劉桂香反應過來，女兒就通過“綠色通道”被送進了產房。住院幾天來，醫院對她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好，一直沒人催她們去繳費。“護士讓我們安心住著，出院結算就行。看完病才收錢，這在過去想也不敢想。”劉桂香說。

　　今年8月1日起，太原在全市160余家定點醫療機構中實施了參加新型農村合作醫療農民享受“先住院后付費”的政策。在省會城市大范圍實行先住院后付費的新農合服務模式，這在國內尚無先例。

　　盡管太原市衛生局局長郝寶清稱，“這一舉措的目的是讓農村急危重癥、貧困患者得到及時救治，緩解醫患矛盾”，但摸著石頭過河的政策難免引起眾人擔憂：會不會刺激農民住院就醫需求?如果新農合資金盤子緊張、甚至崩盤怎么辦?如果出現很多賴賬、逃賬怎么辦?出現不誠信的醫院套取新農合資金怎么辦?出現醫院墊付資金不夠、壓力大怎么辦?

　　實踐是回應擔憂的較好辦法。時至今日，“先住院后付費”已實施兩月有余，統計數據顯示：截至目前已有超過5000人次享受了“先住院后付費”，但沒有出現一例逃費現象。

　　農民患者“拎包入住”

　　75歲的張全發來自太原市窊流村，記者見到老張時，他正坐在山西中醫學院附屬醫院腎病科的病床上跟護士聊天。老張患有糖尿病引發的腎病，是科里的老病號，每年都要來住幾次院。和以往不同的是，最近兩次住院，老張都不用交押金，他風趣地稱自己是“拎包入住”，享受了貴賓待遇。

　　患者因交不起醫療費被中止醫療的事情屢見不鮮，不用交錢就能看病的事確實很少見。讓老張得以享受“貴賓待遇”的“先住院后付費”政策詳細規定，凡是符合住院直補條件的參合患者，可持本人太原市新農合醫療證(卡)、身份證(或戶口本)原件(復印件)等相關證件，與定點醫療機構簽訂《太原市參合患者“先住院后付費”住院治療費用結算協議書》后，無需繳納住院押金，就可直接住院治療。患者出院時，定點醫療機構即時結報新農合補償部分，補償后個人應承擔的費用由患者結清。

　　對于確實難以一次性結清的低保戶和特困患者，此項政策規定：可持所在村(居)委會出具的低保或特困證明，經縣(市、區)民政部門確認蓋章后，與定點醫療機構簽訂“費用延期(分期)還款協議書”，然后再辦理出院手續。這為農村低保、貧困人群提供了方便，讓因經濟困難而放棄住院治療的新農合患者能夠得到及時有效的救治。

　　為方便參合患者更好享受此項政策，很多醫院大廳開通了綠色通道，設置有“先住院后付費”溫馨提示，窗口標識清楚，程序簡單明了，只需持入院證在窗口簽個協議就可入院。

　　以患者為本的政策加上貼心的就醫措施，“先住院后付費”政策一經推出就深受廣大農民的歡迎。

　　過去農民看病都是小病扛，大病挨，攢夠錢才去醫院看，往往耽誤了治療。山區農民交費時，顫顫巍巍解開褲腰帶，小心翼翼從內褲里往出掏錢，就怕丟了。坐在收費窗口的辦公室，太原市解放軍二六四醫院經管科助理黃榮菊想起這些眼圈發紅。她說，現在他們身體不舒服了，可以“先去看病，再慢慢籌錢，普通病癥，基本上不到1萬元就能解決。現在只有太原市的新農合患者，才能享受這個政策，要是能在全省普及就好了”。

　　截至8月9日，有712名參合患者享受到“先住院后付費”待遇。截至8月22日，有1763人受益，占同期入院人數的67%，特別是縣、鄉兩級定點醫療機構享受“先住院后付費”人數比例分別為86%、100%。截至9月21日，有3827人享受該項服務，占新農合入院患者總數的69.66%。截至9月28日，共有7312人次參合患者住院，其中5178人次享受了“先住院后付費”，占總人次的70.8%。

　　有風險就不做那什么事也做不好

　　實施“先住院后付費”后，是否會刺激農民住院就醫需求，如果新農合資金盤子兜不住，甚至出現崩盤風險怎么辦?

　　太原市衛生局統計數據顯示，實施“先住院后付費”后的首月，新農合市域內住院4669人次，市、縣、鄉三級分別為2224人次、2067人次、378人次。與去年同期相比，住院人次增加660人，增長14.14%。

　　“與去年同期相比住院的人次確實有所增加，增加的原因是多方面的，也是正常的。‘先住院后付費’實施后，并未引起就醫人次大幅上漲。”郝寶清說。

　　在對住院人次統計時調查人員發現，實施“先住院后付費”政策后明顯出現了患者就醫上移的現象。

　　數據顯示，2012年8月，太原市市、縣、鄉三級定點醫院的人次流向比例分別是47.63%、44.27%、8.10%。與去年同期相比，市、縣兩級的住院人次流向比例呈現上升趨勢，分別增長1.99個百分點、2.91個百分點;鄉級下降比較明顯，下降4.90個百分點。

　　分析人員稱：“這可能與基本藥物制度實施后，鄉級住院服務能力有所下降有關。”郝寶清對這一現象并不感到意外，他稱，因為新農合在各級醫院報銷比例的不同，過一段時間后，就醫上移現象會隨之自動調節，“鄉鎮衛生院報銷100%，縣區醫院報銷80%，市區醫院只能報銷50%～55%，盡管是后付費，但終歸還是要付費的，老百姓會自行選擇合適的醫療機構就醫。”

　　住院人次增加和患者就醫上移都會增加新農合資金報銷的數額，太原市新農合資金的塊頭能否抵御住呢?

　　據郝寶清介紹，太原市新農合資金的塊頭的確不大，“大概在3.3億到3.5億元的樣子，在全市這么大的范圍實行‘先住院后付費’政策，確實要冒一定程度的風險。”

　　“我是這么想的，干什么都會有一定風險，只是風險大小而已。如果說有風險我們就不去做、不去試，那我們可能什么事情也做不好，跟在別人后面做事永遠做不出成績。”郝寶清說。

　　為了實時摸底以及時應對，太原市出臺了“先住院后付費”日報制度。各醫院每天上報農民住院數據，由太原市新型農村合作醫療管理中心進行動態監測。一旦數據有異常，特別是具有苗頭性的問題，會及時研究應對方案。

　　相關監測數據顯示，2012年1至8月，太原市新農合統籌基金支出15726.85萬元，較去年增加3960.59萬元，增長33.66%;統籌基金使用率51.1%，較上年提高0.71個百分點。也就是說，實施“先住院后付費”后，“新農合補償支出確實有所增加，但整體運行平穩可控”。

　　以往新農合的報銷方式是，農民住院時交錢，然后再拿著相關票據到新農合管理部門報銷。而實施“先住院后付費”后，農民看病的醫療費用需要醫療機構先行墊付，這無疑將增加醫院的資金壓力，有人擔心醫療機構會因為資金壓力而運行困難。

　　為了確保服務效果，緩解因醫院提前墊資而帶來的資金周轉問題，太原市改變了新農合資金對醫療機構的支付方式。以往是市級醫院三個月支付一次，縣級醫院一個月支付一次。實行“先住院后付費”政策后，三個月的改為一個月，一個月的改為半個月，根據實際情況，十天也可以支付。

　　《太原市參合患者“先住院后付費”住院治療費用結算協議書》規定，若住院治療費用達到或超過分段結算標準(三級醫院10000元，二級醫院5000元)，患者需按新農合報銷比例向院方結算一次，以此來緩解醫院的墊付壓力及資金風險。

　　郝寶清認為，衛生行政部門既管理新農合經辦機構，又監管著醫療機構，具有“一手托兩家”的優勢，通過“兼顧”和“統籌”，能夠確保醫療機構正常運轉和農民利益最大化。

　　“農民不是刁民”，沒人賴賬

　　“先住院后付費”政策實施之初，有人擔心如果很多農民患者看完病就溜，出現很多賴賬、逃賬怎么辦?

　　“這樣想法的前提是把農民想象成刁民，其實農民是很質樸的。我在農村生活過，知道農村有農村的傳統、規矩，如果村里的大喇叭喊哪家沒補住院的錢，左鄰右舍都聽著呢，欠賬的人會感覺很沒臉面，如果不是實在拿不出錢，是不會故意拖欠著不交的。”郝寶清說。

　　在新農合“先住院后付費”服務模式啟動會上，郝寶清特別提到這么一句話：“‘先住院后付費’措施體現了衛生系統服務農民、尊重農民、信賴農民的信心和決心。”

　　這項政策實施兩個月來的現實情況如何呢?在享受“先住院后付費”的超過5000人次中，沒有出現一例逃費現象。

　　“這是很多人沒有預料到的。我的想法是，如果醫院給患者提供了優秀的服務、溫馨的醫療環境，農民感謝還來不及，怎么好意思賴賬呢?”郝寶清認為，農民住院看病拖欠賬以前也有，實施“先住院后付費”后，“不會增加壞賬賴賬，也不可能一定避免，如果出現了，那就通過法律的途徑去追回。”

　　為了規避風險，太原市衛生局建立了新農合就醫信用系統，如果有人惡意逃費，醫院可通過暫停其新農合醫保、走法律程序等方法進行追查，其家屬就醫可能也會受到影響。

　　“先住院后付費”不僅服務了農民患者，也對醫院提出了更加嚴格的要求。據了解，為防止醫院套取新農合資金，太原市衛生局對該市的醫療機構提出嚴格要求，凡是住院的患者一定要符合住院標準，必須住院的才能住院，檢查完能走的就不住院。對此，太原市衛生局制定了細則和標準對轄區內醫院進行不定期檢查。

　　首先實行的就是“按床日付費”制度。將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算，確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準。按日支付，費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分歸醫療機構所有。為避免醫院向門診轉嫁費用、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為，醫療服務監測評價結果，將作為新農合最終支付費用的重要依據。

　　作為醫療服務的提供者，醫院一方面需要直接面對病患，另一方面也受到醫保基金的嚴格監督管理。對于醫保病人，醫生們要遵守“硬杠杠”，比如住院定額、藥占比(山西省衛生廳要求，二級定點醫療機構使用《山西省新型農村合作醫療藥品目錄》內藥品的費用，占使用藥品總費用的比例達到90%以上，三級定點醫療機構使用目錄內藥品的費用，占使用藥品總費用的比例達到80%以上，醫療機構非搶救生命使用藥品目錄以外的藥品，要經過患者或家屬同意并簽字)、住院天數等。

　　此外，醫保中心、新農合管理中心，都與定點醫院簽訂服務協議，若醫院超過次均定額的費用，省醫保將全額收繳，市醫保將按比例扣除，新農合將給予警告，直至取消定點醫院資格。

　　郝寶清認為，“先住院后付費”政策也在倒逼醫療機構提高服務水平，“因為是后交費，醫院要是給患者治療得不夠好，或者過度用藥過度檢查了，那在交費的時候就會出現問題。”