一、《社會保險法》相關知識

　　☆1、問：社會保險制度堅持什么方針?

　　答：社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。

　　☆2、問：哪些醫療費用可以按照國家規定從基本醫療保險基金中支付?

　　答：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

　　☆3、問：社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議的目的是什么?

　　答：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

　　☆4、問：社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應如何配合?

　　答：社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

　　☆5、違反《社會保險法》規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　二、醫保相關文件及服務協議相關知識

　　☆6、問：2010年社平工資是多少?

　　答：2011社保年度繳費基數隨上年度社平工資調整而提高：社平工資由36453元/年(3038元/ 月)調整為40284元/年(3357元/月)。

　　☆7、問：本醫保年度我市城鄉居民基本醫療保險籌資標準是多少?政府補助和個人繳納各多少?

　　答：自2011年7月1日起，廈門市城鄉居民基本醫療保險籌資標準統一調整為每人每年380元，其中政府補助的基本醫療保險費標準調整為每人每年300元，個人繳納的基本醫療保險費標準調整為每人每年80元。

　　☆8、問：醫保定點醫療機構的診療服務應執行什么原則和哪四個合理?

　　答：醫保定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。

　　☆9、問：衛生部《處方管理辦法》對處方用量有何要求?

　　答：定點醫療衛生機構醫務人員要嚴格遵循衛生部《處方管理辦法》，根據病情開具處方，確保醫療安全。普通處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但必須有開具處方的醫師注明理由。

　　☆10、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2011年度服務協議》中，解除協議的條件有哪些?

　　答：在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2011年度服務協議》中規定，乙方有以下情形之一的，甲方將解除與乙方的醫保定點服務協議：

　　(一) 乙方被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》或被社會保險行政部門取消定點服務資格的，從行政處罰決定書下發之日起，甲方解除服務協議;

　　(二)在最近三個醫保年度內因醫保違規受過二次以上行政處罰的;

　　(三)乙方在醫保年度內偽造門診病歷或處方達40人次，偽造住院病歷達20例次的;

　　(四)根據協議三十四條不予以結算的門診費用累計達到其上個醫保年度總控指標的40%的;

　　(五)乙方以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的。

　　☆11、問：協議中對醫保服務人員的誠信管理工作有何規定?

　　答：收費人員的醫保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權管理;注冊的醫師、技師、護理人員、藥技人員等醫保服務人員實行實名登記、信用記分。

　　☆12、醫保政策宣傳口號是“規范使用社會保障卡違規必究，嚴肅查處違規的行為舉報有獎。”

　　☆13、廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333，醫保違規舉報電話是：5074550、5110656。

　　☆14、醫保相關最新政策、規定，會發布在廈門市人力資源和社會保障局網(www.xmhrss.gov.cn)，或廈門市社會保障卡信息網(www.xm12333.com);

　　通知醫保定點機構有關醫保事項的信息發布，通常會通過醫保接口告知。

　　第二部分

　　一、《社會保險法》相關知識

　　1、《社會保險法》于2011年7月1日正式頒布實施，這標志著我國社會保險制度發展全面進入法制化軌道。

　　2、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

　　3、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

　　4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　二、醫保相關文件及服務協議相關知識

　　5、在2010醫保年度，城鄉居民基本醫療保險的起付標準由原來的1500元調降至1000元。本市城鎮職工、城鄉居民統籌基金最高支付限額由7萬元調高至10萬元。

　　6、我市新出臺的《關于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見》將城鎮居民、農村居民、未成年人和大學生醫保基金，歸并成城鄉居民醫保基金

　　7、2010醫保年度起，廈門市在國內率先建立了城鄉居民補充醫療保險制度。參保人員不必增加繳費，直接由統籌基金支付10元/年/人的保費，保額11萬，基本醫療保險統籌支付最高限額以上由補充醫療保險基金支付70%，個人承擔30%;連續參保滿2年的外來從業人員自2010醫保年度起也納入補充醫療保險保障范圍，保額16萬，基本醫療保險統籌支付最高限額以上由補充醫療保險基金支付90%，個人承擔10%。

　　8、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2011年度服務協議》中規定乙方(醫保定點醫療機構)有以下情形的費用甲方(廈門市社會保險管理中心)不予支付：

　　(一)發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用;違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統一采購中標零售價的部分;賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;

　　(五)第十三條第一項所述冒卡行為產生的費用;

　　(六)未按第十四條要求書寫或偽造記錄、文書的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用;

　　(八)超第十九條所述范圍設置科室、超服務功能與執業范圍提供服務產生相關醫療費用的;

　　(十六)違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用;經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療相關的醫療費用;乙方刷卡費用總額與醫生實際工作量不相稱的超額部分;未向甲方申報的服務科室、可開展服務項目的相應醫藥費用，與本單位注冊醫、技、護等人員服務不相符或不匹配的醫藥費用;

　　(十七)違反三十二條，因乙方編碼對應錯誤產生的費用;

　　9、醫保定點醫療機構對口腔、婦科、中醫推拿、針灸、理療等專科治療以及化驗、檢查(尤其是大型檢查)等必須嚴格做好記錄。記錄可采用紙質或電子數據形式，內容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數、治療部位，牙科治療還須標明具體牙位;針灸、推拿、理療、拔火罐等應寫明治療方案、治療日期、操作醫(技)師姓名。

　　醫保定點醫療機構應有醫師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權的醫師親筆簽字。

　　10、醫保定點醫療機構在為參保人員提供門診醫療服務時不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫發生的費用分多次掛號刷卡結算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫療費用。高齡、殘疾或其他行動不便不能親自到醫保定點醫療機構現場就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫保定點醫療機構應認真核實并做好代理人身份登記(身份證、社保卡復印件)工作，診療經過要詳細記入病歷;

　　11、在《廈門市醫保定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》中：

　　“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫保基金的”或“虛開檢查、治療或藥品，非法套取醫保基金”，一次記12分;

　　“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫療”，一次記6分;

　　“不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關規定收費的”,一次記3分;

　　“不按規定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分;

　　12、廈門市社會保險管理中心在確認醫保服務人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規人員提供醫保服務的相關費用，所停月數與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫保服務相關費用，記3分者，暫停支付3個月的醫保服務相關費用，以此類推;

　　13、《關于公立基層醫療衛生機構使用國家基本藥物實行全額報銷的通知》要求：公立基層醫療機構一律使用國家基本藥物。參保職工門診醫療費在社會統籌醫療基金起付標準內、參保城鄉居民門診醫藥費累計不滿1000元的部分，在執行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院門診就醫發生國家基本藥物的藥品費用，每人每年不超過500元部分由社會統籌醫療基金全額報銷;在其他定點醫療機構門診就醫的醫藥費用，按基本醫療保險相關規定支付。

　　14、2008年7月1日起，城鎮職工醫保參保人個人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例費用：

　　(1)個人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入門診總額控制標準;

　　(2)個人賬戶可用于抵扣住院起付標準、起付以上的個人自付比例費用及乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入住院定額標準;

　　(3)公務員醫療補助對象：先用個人賬戶抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例，再按公務員醫療補助辦法計算相應的待遇。

　　15、定點醫療機構須設一名院級領導分管醫保工作，并配備專(兼)職的醫保管理人員與社會保險經辦機構共同做好定點醫療機構服務管理工作。醫保管理人員有變更的應及時告知社保經辦機構。

　　廈門市社會保險管理中心

　　2011-7-28