國務院辦公廳已經印發了《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》(以下簡稱《意見》)，其中，破除“以藥養醫”是這次縣級公立醫院綜合改革的關鍵環節，而這也被認為是公立醫院改革中一塊“難啃”的硬骨頭。之后衛生部發出通知，確定18個省(市)的311個縣(市)作為縣級公立醫院改革試點縣。

　　據了解，目前我國縣級醫院服務的人口有9億多，覆蓋面非常大。《意見》要求，此次縣級公立醫院改革，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

　　事實上，2010年起，陜西、浙江、江蘇、黑龍江等部分省份已先行開展縣級公立醫院改革試點。2010年，陜西省選擇了5個縣(區)開展縣級公立醫院改革試點，取消藥品加成，建立新的財政補償機制，2011年試點擴大到37個縣;去年底，浙江縣級醫院改革試點啟動，其核心是破除以藥養醫機制，實行藥品零差率銷售，并建立五環聯動機制。

　　據了解，截至目前，已有19個省(區、市)的600多所縣級醫院啟動探索破除“以藥補醫”的改革，而這一輪改革所選取的311個試點縣的公立醫院，全部來自于此前的試點醫院。

　　“浙江模式”

　　浙江省衛生廳新聞辦的工作人員近日向記者表示，浙江的縣級醫院最近很“忙”，來自國內各地幾十家媒體紛紛前往，都是報道浙江縣級公立醫院改革的。

　　2011年，浙江在全省29個縣(市、區)啟動了改革試點工作。截至2011年底，該省樂清、桐鄉、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣(市)全面實施縣級公立醫院綜合改革。

　　桐鄉作為浙江首批縣級公立醫院改革的試點縣2011年12月21日率先在桐鄉市第一人民醫院推行，改革的一項措施就是取消藥品加成，調整醫療服務價格。

　　“在實施醫改之前，醫院的主要問題是醫療價格扭曲造成了醫務人員的勞務價值得不到體現，這也是我們國家醫改中最需要解決的問題。”7月10日，桐鄉市第一人民醫院院長袁樹人接受《國內經營報》記者采訪時表示，醫院人滿為患，醫務人員都在超強度工作。而這個問題也幾乎是縣級醫院的“通病”。

　　袁樹人告訴記者，2011年，醫院服務收入3.4億元，其中藥品收入占全部收入的53%，藥品加成利潤為2700萬元。醫改試點之后，15%的藥品加成被徹底取消，除中藥飲片外，該院所有藥品均以進價銷售。那么這2700多萬元的缺口怎么補充?桐鄉的做法是調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等五項醫療服務收費價格，同時增加財政投入。調整幅度參考2010年藥品差價的87%，而浙江省規定調價范圍在60%~90%。“剩余的由財政補充，” 袁院長告訴記者，“過去離退休人員的工資收入約有400多萬元是由醫院負擔的，現在全部由財政負擔。”

　　“改革中，浙江是把藥品加成拿掉，然后把技術服務的收入加大，但是技術服務收入只給醫院補到90%，其余10%要通過醫院內部消化。”浙江省衛生廳副廳長馬偉杭說。

　　據介紹，改革試點半年來，桐鄉市第一人民醫院的藥品收入占總收入的比例由去年同期的53%下降到41.9%。此外，與去年同階段相比，醫院門診人次增長了11.15%，住院人次增長了18.04%，平均門診人次費用下降1.94%，平均住院費用下降4.25%。

　　記者日前從浙江省衛生廳獲悉，目前，浙江29個縣(市)及2個區共132家縣級公立醫院啟動了綜合改革，占全省縣級公立醫院的51.6%。據記者了解，浙江省的方案是交給每個縣去做，30多個縣的價格各不一樣。

　　和桐鄉市不同，遂昌縣是浙江省比較小的縣，人口只有23萬左右。“在浙江，像遂昌這樣的經濟欠發達縣還有二三十個。”遂昌縣人民醫院院長周亞新表示。

　　遂昌公立醫院綜合改革重點之一是調整醫療服務價格，原則是進行總量結構調整。“我們做試點方案的時候，也想過消除以藥養醫機制之后，財政是否能夠補?當時遂昌縣非常明確地說，財政是補不來的，遂昌在財政上是個窮縣。”周亞新說。

　　以2010年全年藥品差價為基數，醫療服務價格的調整只能彌補藥品差價的90%。2011年，遂昌縣人民醫院的藥品差價是1304萬，醫療服務價格的上升能補足將近1200萬元。這讓周亞新有點擔心缺口能否補上。

　　據了解，該院針對一般診療費三合一，變成10元錢，其中5元是納入醫保基金的。“浙江的醫療服務價格調整還是非常有限，還不能真正回歸到醫療服務價格的本來價值。” 周亞新說。

　　改革之難

　　政府增加財政投入，是取消藥品加成后保證醫院正常運行的一個重要支撐。如果這個“拐棍”不給力，藥品零差價銷售就沒有了底氣。對縣級醫院院長來說，最擔心的還是財政補助的力度。

　　《意見》要求，增加的政府投入由中央財政給予一定補助，地方財政要按實際情況調整支出結構，切實加大投入。但由于各地財政狀況千差萬別，在經濟欠發達地區，財政補助困難較大。

　　湖南省永州市祁陽縣人民醫院是此次新確定的縣級公立醫院改革試點醫院。據院長奉毅介紹，祁陽縣人民醫院是偏僻的縣級醫院，屬差額撥款事業單位，目前沒有財政補助。近幾年，藥品收入占醫院全部收入的約36%。因為6月底實行改革試點，預計今年全年的服務收入為2億元，其中藥品收入約7000萬元，加成利潤在1000萬元左右。目前，財政補助的具體額度還沒有確定，奉院長說他了解到的情況是一年補助幾百萬元。“祁陽縣是個經濟困難縣，縣財政補助有困難。”他擔憂地說。

　　奉院長認為，財政補助應該根據地區經濟發展情況，有所差異，對經濟發達地區，財政可以少補助一些，對經濟困難地區，財政可以多傾斜，多補助些，否則改革的難度將會很大。

　　雖然已經試點了半年多，但在袁樹人看來，縣級醫院的價格機制仍然沒有理順。醫療服務價格的上調，遠遠不能體現醫務人員的勞務價值，藥劑人員、行政后勤人員的勞務價值需轉移至醫、護、技的身上。醫院、醫務人員需要超負荷運轉才能維持生存的局面仍未有效解決，過度檢查、過度醫療的局面仍不能改變，雙向轉診難實現，醫療資源浪費，沒有有效服務時間，服務、質量難改善。

　　“醫生是改革的主體，醫生隊伍的分配機制還需要進一步探索和完善。”袁樹人認為，應進一步理順價格機制，來提高醫務人員(包括管理、后勤、藥劑等人員)的勞務價值，同時進一步加大政府投入和健全醫療保障體系。

　　而周亞新認為，他所在醫院的改革是“窮人的醫改”，因為財政的剛性投入不足。“政府承諾對大型建設、公共衛生、學科建設、離退休人員費用等六項投入到底投入多少，都沒有太明確的落實。”