心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由病毒、細菌、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態反應性心肌炎如風濕性以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。本節重點討論病毒性心肌炎。

　　【病因和發病機制】 由柯薩奇病毒感染引起者約占40%。其它病毒有：埃可(ECHO)，脊髓灰質炎，腺病毒40、41，流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，乙型腦炎、肝炎病毒，帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、艾滋病毒、傳染性單核細胞增多癥等。病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌內小血管損傷。由免疫機制產生心肌損害在心肌炎的發病中起著重要作用。病毒的直接侵害和免疫反應介導致使心肌細胞損害，使心臟舒縮功能障礙;病變若累及竇房結、房室結、束支等起搏或傳導系統，則可引發各種類型的心律失常。此外，本病還可能與硒缺乏及HLA類抗原異常表達有關。由柯薩奇B組病毒感染引起的心肌炎，最終約10%演變為擴張型心肌病。

　　【臨床表現】 病人常先有發熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現心悸、胸悶、胸痛或心前區隱痛、頭暈、呼吸困難、浮腫，甚至Adams-Stokes綜合征;極少數患者出現心力衰竭或心源性休克。體格檢查可發現：(1)與發熱不平行的心動過速或心率異常緩慢、各種心律失常;(2)心臟正常或輕度擴大，顯著的心臟擴大提示心肌損害嚴重;(3)第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣;若同時有心包受累，則可聞及心包摩擦音;心尖區可聞及第3心音及收縮期(一般不超過三級)或舒張期雜音，系由心臟擴大致二尖瓣關閉不全或相對狹窄所致，心肌炎好轉后雜音可消失;(4)可發現各種心律失常;(5)重癥心肌炎者可出現左心或左、右心同時發生衰竭的體癥，如肺部啰音、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等，病情嚴重者可出現心源性休克。

　　【輔助檢查】

　　1.心電圖 (1)竇性心動過速、緩慢心律失常、一至三房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。部分患者起病后迅速出現三度房室傳導阻滯，為猝死的原因之一。 (2)2個以上R波為主的導聯T波倒置、平坦或降低

　　2.影像學檢查 胸部X線、超聲心動圖、核素心臟檢查，可發現心臟增大、心功能減退等表現。

　　3. 其它實驗室檢查： (1)白細胞計數可升高，急性期血沉可增快，C反應蛋白升高。從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒。 (2) 病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌鈣蛋白1或T明顯增高，且在急性期中有動態變化。 (3) 在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 (4)病毒抗體、病毒特異性IgM檢測陽性。 (5)心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　(一)診斷病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎證據和病毒感染證據的基礎上。為此，必須具備： 1.心肌炎的臨床表現 有胸悶、心悸、心臟擴大、心律失常或心力衰竭等心臟明顯受損的表現，心電圖上有ST-T改變與異位心律或傳導阻滯等心肌病變的證據。 2.病毒感染的證據 ①有發熱、腹瀉或流感癥狀，發生后不久出現心臟癥狀或心電圖變化。②血清病毒中和抗體測定陽性結果。如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝遏制抗體等)滴度(在起病早期和2～4周各取血標本一次)，如二次抗體效價示升高4倍以上或其中一次抗體效價≥640者為陽性。③咽、肛門病毒分離，如陽性有輔助診斷意義，但其意義須與陽性中和抗體測定結果相結合。④用聚合酶鏈反應法從糞便、血清或心肌組織中檢出病毒RNA。⑤心肌活檢，從心肌組織中檢測到病毒RNA。

　　(二)鑒別診斷在考慮病毒性心肌炎診斷的同時，應除外β受體功能亢進、甲亢、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區)等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。

　　【治療】 急性期以采用自由基清除劑如維生素C等治療為主，抗病毒治療為輔。慢性期主要是自身免疫性損害和心功能不全，故應以改善心功能為主，難治性者加用免疫遏制劑。

　　1.休息和飲食 應盡早臥床休息，急性期臥床不應少于3個月，至恢復期(即6～9個月)可過渡到下午半日臥床休息。有心臟增大者，臥床休息應延長至心胸比率接近正常后，再開始有計劃地活動。心力衰竭者應完全臥床。進易消化和富含蛋白質的食物。

　　2.抗感染治療 (1)抗病毒治療：主要用于疾病的早期。 ①三氮唑核苷(利巴韋林，Ribavirin)：10～15mg/kg/d，分2次肌內注射或靜脈點滴。 ②干擾素：1.5～2.5萬U肌內注射，1次/d，5～10天為1個療程，隔2～3天后可重復1療程。 ③抗柯注射液：系從低毒而明顯抗柯薩奇B病毒的苦參中提取，現已制成純度為99.43%的抗柯注射液,能明顯改善癥狀及體征。 (2)抗菌治療：一般常規應用青霉素1～2周。慢性心肌炎時，應注意治療或清除細菌感染灶，如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、中耳炎等。 (3)中藥：黃茋注射液40g靜滴，1次/d，共2周。牛磺酸2g/次，口服，3次/d，療程1～10個月。中草藥板蘭根、連翹、大青葉、虎仗、苦參等可能對病毒感染有效。

　　3.營養心肌 急性心肌炎時應用自由基清除劑，包括靜脈或口服維生素C、服輔酶Q10、VitBco、ATP、肌苷、環化腺苷酸、細胞色素C、丹參等。

　　4.提高免疫功能 (1)胸腺肽：10mg或0.1mg/kg，肌內注射1次/d，15～30次為1個療程。注射前先以10倍稀釋作皮膚試驗。完成療程后，作用可維持1～2 年。 (2)死卡介苗：于前臂滴藥液處皮膚上劃痕1～1.5cm，兩劃，隔日1次;4周后改為每周2次，共30次。可維持作用1年左右。 (3)丙種球蛋白：1次肌注2～5ml，維持療效3～4周。 (4)轉移因子：1～3U/次皮下注射于上臂或大腿內側，每周1～2次，一月后改為每2周1次，共2個月。

　　5.糖皮質激素 用于常規重癥心力衰竭、心源性休克和緩慢性心律失常病人，療程不少于6個月，以10～12個月為好。應注意藥物的不良反應和繼發性感染。

　　6.對癥治療 (1)心源性休克：24小時分4～6次靜脈注射大劑量VitC，總量可達30g/日。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能，給予糖皮質激素，如吸氧，使用鎮靜劑等。 (2)心力衰竭：基本藥物為洋地黃及利尿劑，具體用藥方法及注意事項參見“心功能不全”。但病人對洋地黃的敏感性增高，易發生洋地黃中毒(常表現為心律失常)，故心肌炎病人只用常規劑量的2/3。使用利尿劑時，應注意補鉀;必要時聯合使用排鉀和保鉀性利尿劑。 (3)緩慢性心律失常：嚴重竇緩和高度房室傳導阻滯者應及時給予大劑量糖皮質激素，靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或654-2、大劑量VitC，試用氨茶堿(0.25～0.5g)、煙酰胺(600～1400mg)、心先安(60～90mg)靜脈點滴。多數患者在4周內恢復竇性心律和正常傳導。必要時安裝臨時或長期心臟起搏器。 (4)快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是優選的治療藥物。控制房顫心室率可選用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫?或維拉帕米;若治療室上性或室性心動過速，可使用胺碘酮;必要時行電復律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常，可給于糖皮質激素治療;必要時置入ICD。

　　7.ACEI、AngⅡ受體拮抗劑 早期應用可阻斷病毒心肌炎患者的心肌自身修復過程，加重病情發展。故急性期不能作為干預心肌纖維化的合適時機，干預較好時期為慢性期。

　　【預后及病人教育】對病毒性心肌炎患者早期診斷和治療，多數預后良好;但由于目前尚無治療病毒感染的有效治療方法，以及個體的個體反應性差異，少部分患者可演變為擴張型心肌病。對已演變為擴張型心肌病的患者，要按擴張型心肌病進行規范化治療。