一、對現行城鎮職工基本醫療保險制度改革的正確評判是構建城鎮居民醫療保險制度的前提

　　從1994年“兩江”試點到如今，我國的醫療保險制度改革已經走過了13年風雨歷程，也取得了階段性的成果。有國內特色的城鎮職工基本醫療保險制度在國內范圍內初步建立，基本實現了公費、勞保醫療福利型醫療保障制度向基本醫療保險的歷史性轉變。

　　進入新世紀，新階段，醫療保險制度改革面臨著新的形式和任務。13年的實踐證明，以國務院44號文件為標志的城鎮職工基本醫療保險制度改革的基本原則、基本制度、基本政策是符合我國國情的，是正確的、可行的，為保障廣大職工的基本醫療需求，為國企改革、社會穩定、經濟社會發展作出了積極貢獻。這是對城鎮職工基本醫療保險制度改革的基本判斷。

　　任何經濟社會制度都是一定歷史范疇的產物，每一項制度安排都必然會受其所處的特定歷史時期形勢的影響和制約。毋庸諱言，城鎮職工基本醫療保險制度的某些政策標準也不可避免帶有一定的歷史局限性，因而存在潛在的風險性。譬如說：1.醫療保險的法律地位不明確。到目前為止，國家還沒有專門針對醫療保險的立法，醫療保險制度改革的推進最優秀的依據還是國務院44號文件所作的決定，這給我們進一步擴大覆蓋面、加強費用征收和完善制度帶來了困難，成為推進醫療保險制度改革的瓶頸。2.個人賬戶功能存在失靈的情況，有違初衷。當初出于公費醫療、勞保醫療到基本醫療保險的平穩過渡考慮而設計的個人賬戶制度，在改革進程中，起到了一定的積極作用，但隨著改革的不斷推進，它的弊端逐漸顯露出來。實踐證明，個人賬戶管理成本較高，效率較低，在新形勢下越來越難以起到自我保障和規范就醫行為的作用，一定程度上還削弱了統籌基金抗風險的能力。少數地方個人賬戶的違規使用，給醫療保險制度改革的社會形象造成一定的負面影響。3.政府責任不明確。在推進醫療保險制度改革的進程中，政府有責任、有義務為老年人、貧困人口等特定社會群體提供醫療補貼和醫療救助，如何明確特定社會群體?補貼和補助的標準是多少?通過什么方式來提供等問題，在制度層面并沒有安排，更沒有配套的政策規定，不利于體現醫療保險制度改革的普遍性和公平性。4.籌資機制不穩定。從公費醫療、勞保醫療向醫療保險制度過渡時，我們強調要轉變籌資機制，推進費用負擔從國家包攬向單位和個人共同負擔的轉變。從目前看，單位和個人繳費已經成為基金的主體，而且相對比較穩定，但財政籌資機制仍相對乏力，目前統籌地區出現基金當期收不抵支的，多數情況是財政撥付不到位，這對基金收支平衡造成很大困難。5.技術標準與管理規范定性的多，定量的少，對醫院和個人的就醫行為還不能進行有效的管理和掌控。6.政策的包容性有局限。制度安排的覆蓋范圍雖然包括了城鎮所有用人單位和職工，但隨著經濟結構、產業結構的變化和就業方式的轉變，社會上出現了1000萬靈活就業人員，而且約一億多農民工進入城市。由于身份特殊和政策的局限性，他們中還有很大一部分人難以納入到現行醫療保險制度中。隨著人們生活水平的不斷提升，城鎮居民對醫療保障的需求在不斷增長，現行的城鎮職工基本醫療保險制度已經難以將其容納。7.“三醫改革”不配套。由于聯動機制沒有完全建立，合力沒有真正形成，醫療保險制度改革的積極效應受到了一定的制約和沖抵。8.規避道德風險能力弱。由于信息的不對稱，以及制度的缺陷，我國醫療保險制度面臨著來自醫療提供方和需求方兩方的道德風險，即醫療保險經辦機構既要防止醫療提供方的道德風險，也要防止兩方出于各自利益聯合對付醫療費用結算方的道德風險。同時，對違反定點協議和騙保等不法行為的處罰缺乏法律依據，沒有強制手段，達不到威懾不法行為的作用。

　　從目前情況看，醫療保險制度運行總體運行是好的，基金是收支平衡的，但是，如果對潛在的制度性缺陷及風險問題不及時加以研究和解決，不從制度上、機制上完善和拓展，城鎮職工基本醫療保險制度的可持續發展和構建城鎮居民醫療保險制度的基礎很難說是牢固的，讓更多的人享有基本醫療保健的目標是難以實現的。

　　二、充分認識構建城鎮居民醫療保險制度的必要性、緊迫性和可行性，增強加快制度建設的自覺性、主動性和創造性

　　經濟社會的發展使人們越來越重視身體健康，必然要求構建城鎮居民醫療保險制度。隨著經濟社會的發展，科學技術的進步，人們的健康觀念不斷更新，對健康的需求在不斷增長，對醫療保險制度建設也有了新的要求。在醫療保險制度改革過程中要更加注重社會的公平與正義，更加注重對社會困難群體的援助。醫療保險制度改革的目標是讓更多的人享有基本醫療保障，切實維護公民的生存、健康和發展權益，它屬于社會管理和公共服務的范疇，是政府重要的公共產品。老齡化、城鎮化和就業多樣化，必然要求構建城鎮居民醫療保險制度。可以說，城鎮職工和農村人口都已經建立起相應的醫療保障制度，而廣大城鎮居民還沒有統一的醫療保險制度安排，這種情況不能體現社會公平與正義，不符合廣大人民群眾的要求。城鎮職工基本醫療保險制度改革為構建城鎮居民醫療保險制度打下了堅實的基礎。

　　三、構建城鎮居民醫療保險制度需要深入研究和著力解決的幾個問題

　　(一)指導思想

　　城鎮居民醫療保險制度建設要在指導思想上把握好“六個堅持”：一要堅持制度公平。要充分體現醫療保障制度的公平性、公正性和共享性。二要堅持基本保障。基本保障既是社會保障的基本要義，更是適應國內國情，確保醫療保障制度全面實施和可持續發展的重要保證，也是實現社會公平的基本前提。三要堅持責任分擔。明確政府、社會和個人應承擔的責任，政府必須且只能承擔有限責任，探索不同參保人員的籌資機制和管理機制。四要堅持分類指導。要在中央確定方向和大的原則的前提下，由各地根據當地實際情況制定具體的實施辦法，有計劃、有重點、有步驟地擴展實施范圍。五要堅持協調配套。要加大各有關部門之間的協調力度，推動醫療衛生體制、藥品生產流通體制等配套改革;要更加注重發揮公共財政的作用，明確政府對城鎮特殊人群醫療保障的責任。六要堅持能力建設。要通盤考慮機構建設、隊伍建設、素質建設、網絡建設和經費保障，確保管理能力適應事業發展的需要。

　　(二)制度建設

　　在總結前13年改革的基礎上，對不能適應形勢發展需要的政策、辦法和標準進行修正，對還沒有制度安排、政策規定的要抓緊配套。在醫療保險制度改革進程中，不同時期要有不同的制建設重點。

　　(三)明確責任

　　要明確政府、社會、個人以及家庭在城鎮居民醫療保險制度建設中的責任。其中首要和核心的是政府的責任。應該明確需要政府補助的特殊群體，對不同群體政府補助的標準以及補貼的方法等。

　　(四)完善機制

　　在籌資機制方面，要逐步實現從單一的籌資到多元籌資的轉變;在運行機制方面，要不斷建立和健全醫療保險管理部門與醫療服務機構、參保患者間的協商聯系制度和信息反饋制度等等。

　　(五)制定管理規范和技術標準

　　當前要特別加快研究建立既有定性要求、又有定量規定的醫療保險制度的監測體系、預警體系和評估體系，使醫療保險制度的運行更加規范化、科學化和數據化。

　　(六)加強能力建設

　　醫療保險能力建設主要包括“軟、硬”兩個方面，即隊伍能力建設和信息化建設。

　　(七)法律定位

　　隨著城鎮居民醫療保險制度建設的推進，醫療保險將面臨著更為廣大的社會群體，將會遇到更為復雜的問題，因此，推進包括醫療保險在內的社會保障的立法進程，已經成為當務之急。

　　四、構建城鎮居民醫療保險制度的基本思路、基本原則、工作方針和方法步驟

　　(一)基本思路

　　統籌規劃，分步實施，相機出臺，重點突破，梯次推進，配套完善。

　　1、統籌規劃，就是要統籌考慮醫療保險制度建設與其他社會保險制度建設的協調發展，統籌考慮城鎮職工與城鎮居民醫療保險制度建設的協調發展，統籌考慮城鎮居民不同群體的制度安排和推進速度，統籌考慮政府對推進城鎮居民醫療保險制度建設的財政補助方式，統籌考慮醫療保險行政部門與經辦機構的協調配合和能力建設等。

　　2、分步實施，就是要在充分調研、數據測算和認真聽取地方意見的基礎上，制定合適的改革推進規劃，從部分統籌地區試點開始，及時總結經驗，不斷完善改革方案，逐步推廣，由點到面。

　　3、相機出臺，就是出臺政策要把握好時機，能起到事半功倍的作用。反之，則可能把事情辦糟。

　　4、重點突破，就是要在推進過程中把握重點，集中力量攻關，優先解決緊迫的、關鍵的和事關推進制度建設全局的問題。比如說，從人群來講，就是要把重點放在國有破產關閉企業的退休人員和城鎮享受“低保”的貧困人員上;從區域來講，就是要把重點放在大中城市上;從工作基礎來講，就是要把重點放在已經在推進城鎮居民醫療保險制度建設方面取得進展的地區上。

　　5、梯次推進，就是在城鎮居民醫療保險制度建設過程中把握好輕重緩急，做好工作計劃，先解決重點、難點、熱點和關系全局的問題，然后逐步推進。

　　6、配套完善，就是要在基本政策制定后，及時總結推進工作，制定和完善涉及醫療服務、定點管理、結算辦法等相關的配套政策和規范、標準，配合好社區醫療衛生服務的開展，做好相關政策的銜接，在擴大制度覆蓋面的同時，把管理和服務水平提高到一個新的層次。

　　(二)必須堅持的核心原則

　　1、公平性。公平性是社會保險的基本特征，是推進城鎮居民醫療保險制度建設的前提與基礎。公平性就是要實現政策的普遍性，沒有普遍性就沒有公平性，就是要讓政策惠及絕大多數公民，而不是少數人享有的特權，這才符合社會保障制度建設的要求。

　　2、保基本。保基本，低水平起步，這是社會保險制度的基本特征之一。社會保險待遇水平具有剛性作用，國際經驗已經表明，高福利的社會保險政策是無法實現可持續發展的。我國經濟發展水平還不發達，地區差異較大，更加決定我們在推進城鎮居民醫療保險制度建設過程中，一定要吸取國際國內的經驗教訓。同時，只有堅持“保基本，低水平起步”的原則，才能更好地實現制度的廣覆蓋。對于部分收入水平較高的社會群體的更高的醫療保障需求，可以通過補充醫療保險和商業保險的形式來予以滿足。

　　3、權利與義務對等。經濟條件好的，可以選擇多繳費，享受較高水平的醫療保障待遇，經濟條件差的，可以選擇較低水平、保大病的保障方式。對于沒有繳費能力的，要通過其他渠道和制度安排來解決醫療保障問題，絕不能簡單納入到現有制度之中，損害其他參保人的利益。

　　4、收支平衡，略有結存。一項社會保險制度設計是否合理，是否能實現健康協調可持續發展，有三個基本前提，一是制度是否廣泛覆蓋，二是基金收支是否平衡，三是能否有效防止腐敗。如果不能實現基金的收支平衡，略有結存，制度最終將會破產，參保人員的利益最終難以保障。當然，基金的結存量還有一個度的把握問題。沒有結存，制度難以為繼，政府將面臨財政和信用的危機;結存太多，要么是參保人員的基本醫療保障未到位，要么是制度設計不盡合理，說明需要進行相關繳費標準和待遇水平的適當調整。

　　(三)必須堅持“三統三分”的工作方針

　　在推進城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度建設過程中，要統一規劃、統一政策、統一經辦，區分不同人群，區分不同籌資途徑，區分不同“產品”和待遇標準。

　　統一規劃，就是要統籌考慮城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度推進的方式、力度和進度，要充分認識到這兩項制度建設緊密的關聯性，不能割裂開來，更不能因為推進其中一項而弱化甚至忽視另一項，在推進制度建設進程中，要統一由勞動保障部門牽頭，負責各相關部門的政策協調，把城鎮各類人群都納入規劃，統籌考慮，這樣才能爭取主動，保證制度推進的連續性和穩定形。統一政策，就是要認識到城鎮居民醫療保險制度建設不是否定城鎮職工基本醫療保險制度，不是重新建立一種全新的醫療保障體系，而是在已經被實踐證明是基本正確的、可行的、適合我國國情的城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，進一步充實、完善和延伸相關制度，因此，城鎮居民醫療保險制度的推進，必須保持政策、機制、原則的統一性和連續性，只有這樣，才能避免制度建設的盲目性，才能避免改革失誤和走彎路。統一經辦，就是強調在推進城鎮居民醫療保險制度建設過程中，可以充分利用現有的經辦系統工作基礎，對相關軟件進行升級，硬件進行擴容，人員隊伍進行擴充，而毋須另外組建一套經辦機構。

　　區分不同人群，是指在基本政策框架的基礎上，充分考慮城鎮居民群體的多樣性和每一群體自身的特殊性，在制定管理服務、待遇標準、結算方法等政策時，要有所區別，有所側重，充分體現以人為本的精神。區分不同籌資途徑，是指針對不同人群的特殊性，明確不同的籌資方式、渠道和標準。哪些人群完全可以自己繳費、哪些人群需通過家庭繳費，哪些人群除自己繳費還需要政府補助、哪些人群完全由政府補助，政府對不同人群的補助標準是多少，如何確定以及通過什么方式來補助等等，都要有所區別。區分不同“產品”和待遇標準。是指根據城鎮居民群體和經濟水平多樣化的特點，在基本醫療保險體系框架之內，借鑒商業保險的某些有益的運行機制，根據城鎮居民繳費水平的不同，設計有多種待遇標準的醫療保障“產品”，供參保人選擇，使制度更具開放性、包容性和靈活性。

　　(四)堅持扎實的工作步驟，確保城鎮居民醫療保險制度建設的推進既好又快

　　推進城鎮居民醫療保險制度建設是項長期而艱巨的任務，不可一蹴而就，必須穩扎穩打。要在對城鎮職工基本醫療保險制度改革總結評估的基礎上，根據國民經濟發展的總體要求，按照勞動保障部“十一五”規劃的部署，做好制度建設中的中長期規劃，用以更好的引導和督促改革的推進。

　　(五)堅持行之有效的工作格局

　　推進城鎮居民醫療保險制度建設是項浩繁的系統工程，因此要堅持形成黨委領導，政府負責，部門主抓，多方合作的工作格局。同時，要明確勞動保障為主抓部門，統籌協調政策的出臺。