大咯血的治療方法

　　1.一般處理

　　對(duì)大咯血病人要求一定臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動(dòng)，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過(guò)度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時(shí)可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對(duì)年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免遏制咳嗽反射，造成窒息。

　　2.止血治療

　　(1)藥物止血：

　　①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min注畢);或垂體后葉素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時(shí)6～8h重復(fù)1次。用藥過(guò)程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對(duì)患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。

　　②血管擴(kuò)張劑：通過(guò)擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：

　　A.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對(duì)血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。

　　B.普魯卡因：常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。

　　③阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對(duì)大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。

　　④一般止血藥：主要通過(guò)改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如：

　　A. 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通過(guò)遏制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1～0.2g 25%葡萄糖液20～40ml中，緩慢靜注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g 5%葡萄糖液250ml中，靜滴，1～2次/d。

　　B.酚磺乙胺：具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果：具體用法：酚磺乙胺0.25g 25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。

　　C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇屬)的毒液經(jīng)過(guò)分離和提純而制備的一種凝血酶。每安瓿含1個(gè)克氏單位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血時(shí)間會(huì)縮短至1/2或1/3，其效果可保持2～3 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無(wú)血栓形成之危險(xiǎn)。本品可供靜脈或肌內(nèi)注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU，注意用藥過(guò)量會(huì)使其功效下降。

　　此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血);參與凝血酶原合成的維生素K;對(duì)抗肝素的魚(yú)精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。

　　(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用：對(duì)采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位;二是清除氣道內(nèi)的陳血;三是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。出血較多時(shí)，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：

　　①支氣管灌洗：采用4℃冰生理鹽水50ml，通過(guò)纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min后吸出，連續(xù)數(shù)次。一般每個(gè)病人所需的灌洗液總量以500ml為宜。國(guó)外曾報(bào)道了1組23例大咯血病人，采用此方法治療后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后幾天再度出血，但第2次采用同樣方法灌洗后出血停止。筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人，收效甚佳。推測(cè)冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進(jìn)了凝血。

　　②局部用藥：通過(guò)纖維支氣管鏡將(1∶20000)腎上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用，止血效果肯定。另外還有人報(bào)道，在40U/ml的凝血酶溶液5～10m1中，加入2%的纖維蛋白原溶液5～10ml，混勻后滴注在出血部位，其止血效果更好。

　　③氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過(guò)導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的。同時(shí)還可防止因出血過(guò)多導(dǎo)致的血液溢入健肺，從而有效地保護(hù)了健側(cè)肺的氣體交換功能。一般氣囊留置24～48h以后，放松氣囊，觀察幾小時(shí)后未見(jiàn)進(jìn)一步出血即可拔管。1組14例經(jīng)氣囊填塞技術(shù)治療的大咯血患者，其中10例出血得到控制。經(jīng)6周到9個(gè)月的隨訪，無(wú)再出血發(fā)生。另外，氣囊填塞技術(shù)還常被用于動(dòng)脈栓塞及外科手術(shù)患者的術(shù)前支持。操作過(guò)程中，應(yīng)注意防止因氣囊充氣過(guò)度及留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。

　　(3)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ堋．?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。近20年來(lái)，動(dòng)脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血病人的治療。尤其是對(duì)于雙側(cè)病變或多部位出血;心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動(dòng)脈栓塞治療是一種較好的替代手術(shù)治療的方法。