眼眶病眼腫瘤的手術(shù)治療

　　1. 眼眶腫瘤手術(shù)：目前手術(shù)仍是治療眼眶病眼腫瘤的主要方法，不同的眼眶腫瘤由于其大小、范圍、性質(zhì)、生長(zhǎng)位置、黏連情況不同，采取的手術(shù)進(jìn)路也不相同。眼眶腫瘤手術(shù)進(jìn)路有前路開(kāi)眶術(shù)、外側(cè)開(kāi)眶術(shù)、經(jīng)篩竇內(nèi)側(cè)開(kāi)眶術(shù)、外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)開(kāi)眶術(shù)以及經(jīng)顱開(kāi)眶術(shù)等。

　　眼眶腫瘤手術(shù)進(jìn)路的設(shè)計(jì)原則有以下幾點(diǎn)：

　　(1)距離病變位置最近的部位;

　　(2)解剖和功能損傷最小;

　　(3)易于暴露手術(shù)野，利于直視下操作;

　　(4)術(shù)后外觀影響最小。

　　例如肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤，若CT檢查眶尖部有黑三角區(qū)，說(shuō)明與周圍組織無(wú)明顯黏連，可行局部麻醉下經(jīng)球結(jié)膜或皮膚前路開(kāi)眶術(shù)摘除;反之，如腫物后的黑三角消失或者腫物較大且環(huán)繞視神經(jīng)生長(zhǎng)，則宜選擇全麻下常規(guī)外側(cè)開(kāi)眶。淚腺良性多形性腺瘤可根據(jù)CT顯示的腫瘤范圍和大小，選擇不同的手術(shù)進(jìn)路，若腫瘤直徑<2 cm，位置較表淺，可選擇皮膚切口前路開(kāi)眶術(shù);直徑>2 cm且位置較深，眶前部不能觸及腫瘤者，以行改良外側(cè)開(kāi)眶術(shù)為宜。對(duì)于位于肌錐內(nèi)的視神經(jīng)鞘腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤應(yīng)選擇外側(cè)開(kāi)眶術(shù)，但是如果腫瘤蔓延至眶尖，甚至視神經(jīng)管或顱內(nèi)則需經(jīng)顱開(kāi)眶切除病變。

　　眼眶手術(shù)具有空間狹小、重要的組織結(jié)構(gòu)集中、手術(shù)野窄等特點(diǎn)，因此手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。盡量避免手術(shù)并發(fā)癥是提高眼眶手術(shù)成功率的關(guān)鍵。眼眶手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為視功能下降或喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和上瞼下垂及腫瘤復(fù)發(fā)。眼眶手術(shù)無(wú)血操作非常重要，否則無(wú)法辨別正常和病變組織，術(shù)中應(yīng)用雙極電凝止血較徹底，配合使用骨蠟、止血海綿效果好。良好的照明條件、寬闊的術(shù)野暴露、適度的牽拉和輕柔的手術(shù)操作對(duì)于防止術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成手術(shù)同樣是至關(guān)重要的。

　　視力喪失是眼眶手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后均可發(fā)生。術(shù)中如因牽拉、壓迫導(dǎo)致視神經(jīng)或眼球血管痙攣和供血障礙，視力下降或喪失時(shí)應(yīng)及時(shí)采取有效措施，如給氧、口服硝酸甘油等進(jìn)行搶救，盡可能挽救患者視力。術(shù)后視力喪失多因眶內(nèi)軟組織反應(yīng)性水腫或出血壓迫所致，早期使用引流有助于減少水腫和出血;術(shù)后使用皮質(zhì)激素也有利于減輕水腫，注意視力監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)視力喪失需及時(shí)搶救。眼外肌損傷是眼眶手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可為暫時(shí)性或長(zhǎng)期性損害。出血或水腫常引起暫時(shí)性眼球運(yùn)動(dòng)障礙和上瞼下垂，而手術(shù)直接損傷神經(jīng)或肌肉將導(dǎo)致長(zhǎng)期性眼球運(yùn)動(dòng)障礙和上瞼下垂，術(shù)中在切除腫物前于肌肉附著點(diǎn)處標(biāo)記縫線可有效避免損傷肌肉。

　　腫瘤復(fù)發(fā)也是眼眶手術(shù)后棘手的并發(fā)癥，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤、淚腺上皮性腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、炎性假瘤及惡性腫瘤等復(fù)發(fā)率均較高。腫瘤的復(fù)發(fā)一方面是由于病變本身的一些客觀因素所致，例如腫瘤位置較深，充滿眶尖甚至向視神經(jīng)管和顱內(nèi)蔓延，與視神經(jīng)緊密黏連難以全部切除，或者腫瘤無(wú)邊界無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)手術(shù)無(wú)法完全切除;另一方面也與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)前判斷不夠準(zhǔn)確，術(shù)中操作不夠熟練有關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)確的定位和定性診斷，選擇正確的手術(shù)入路，術(shù)中注意操作技巧，盡量完整摘除腫瘤，術(shù)后必要時(shí)聯(lián)合放療或化療則多數(shù)眼眶腫瘤可以避免復(fù)發(fā)。

　　2. 眼眶減壓術(shù)：是治療Graves眼病嚴(yán)重眼球突出的手術(shù)，適用于經(jīng)皮質(zhì)激素治療無(wú)效的進(jìn)行性眼球突出并發(fā)角膜和(或)視神經(jīng)病變者。手術(shù)是將眼眶的一側(cè)或多側(cè)眶壁去除，眶內(nèi)軟組織突出于眼眶外間隙，以減低眶內(nèi)壓，緩解眼球突出和對(duì)視神經(jīng)的壓迫。

　　行眼眶減壓術(shù)有以下注意事項(xiàng)：

　　(1)同時(shí)切除眶外壁和內(nèi)壁，使眶內(nèi)容物向兩側(cè)平衡減壓，有利于防止術(shù)后的眼球位置改變或下陷;

　　(2)術(shù)中手術(shù)操作要求仔細(xì)和輕柔，避免過(guò)度牽拉視神經(jīng)，防止術(shù)后視力喪失;

　　(3)術(shù)中盡量保留眶下神經(jīng)管及外側(cè)眶下壁以支持眼球，防止眼球下移和垂直性復(fù)視;

　　(4)避免過(guò)多過(guò)深地切除眼眶脂肪導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉損傷、眶深部出血和術(shù)后眼瞼凹陷;

　　(5)有鼻竇化膿性病灶者術(shù)后可能發(fā)生眶蜂窩織炎，術(shù)前需給予積極抗感染治療。

　　3. 眼眶骨折修復(fù)手術(shù)：眼眶骨折多見(jiàn)于建筑業(yè)、制造業(yè)、交通事故、體育運(yùn)動(dòng)及打架斗毆。根據(jù)骨折部位的不同可以分為眶緣骨折、眶頂骨折和爆裂性骨折。眶緣骨折多為開(kāi)放性、粉碎性骨折，常累及多處骨骼。眶頂骨折則常見(jiàn)于眶顱聯(lián)合傷，傷情重，并發(fā)癥多。

　　對(duì)于這類復(fù)合性眼眶骨折者應(yīng)注意腦脊液漏的發(fā)生，顱底骨折后可能出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)過(guò)抗感染、脫水等保守治療多能自愈;如腦脊液漏經(jīng)久不愈，需擇期行硬腦膜修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)較好采用自體組織如鄰近組織或闊筋膜修補(bǔ)。眼眶爆裂性骨折一般發(fā)生在眼眶內(nèi)、下壁;典型的臨床表現(xiàn)為復(fù)視和眼球內(nèi)陷。對(duì)于眼球內(nèi)陷<2 mm，無(wú)復(fù)視或者僅在極度外展時(shí)出現(xiàn)復(fù)視者;CT檢查顯示沒(méi)有眼外肌的嵌頓，眶內(nèi)軟組織疝入鼻竇不多時(shí)不需手術(shù)治療。

　　而對(duì)于傷后眼球運(yùn)動(dòng)障礙明顯，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，復(fù)視范圍較大或者眼球內(nèi)陷明顯(眼球內(nèi)陷≥3 mm);嚴(yán)重影響外觀;CT檢查證實(shí)有眼外肌嵌頓，骨折范圍較大及較多眶內(nèi)容物疝出者應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。尤其是兒童患者更是越早越好建議在傷后5 d內(nèi);如果時(shí)間延誤，嵌頓的肌肉或疝出的眶內(nèi)組織黏連、變性和纖維化，并發(fā)癥增多，術(shù)后功能恢復(fù)差。

　　眼眶爆裂性骨折的前路手術(shù)有兩種切口：

　　(1)外眥切開(kāi)聯(lián)合下穹隆結(jié)膜切口用于修復(fù)眶底骨折，內(nèi)側(cè)球結(jié)膜切口用于修復(fù)眶內(nèi)壁骨折。但是由于存在眶內(nèi)脂肪干擾，尤其內(nèi)壁術(shù)野狹窄，手術(shù)操作困難，剝離不充分將影響手術(shù)效果。

　　(2)下瞼睫毛下皮膚切口用于修復(fù)眶底骨折，內(nèi)側(cè)皮膚切口用于修復(fù)眶內(nèi)壁骨折。此切口具有病變區(qū)暴露較好、不破壞外眥等優(yōu)點(diǎn);缺點(diǎn)是術(shù)后內(nèi)側(cè)皮膚可見(jiàn)瘢痕。

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