一、慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥

　　高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、骨折、癡呆。

　　二、慢性腎功能衰竭的并發(fā)病癥

　　常并發(fā)高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸堿失衡、腎性骨病、骨折，感染等。除以上各系統(tǒng)并發(fā)癥外，慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期透析者還可有如下并發(fā)癥：

　　1、鋁中毒 常規(guī)透析治療的終末期腎病患者易并發(fā)鋁中毒。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭規(guī)律性血液透析患者鋁中毒的原因很多，主要包括：透析液中含鋁量過(guò)多。當(dāng)透析液中鋁含量接近50?g/L時(shí)，鋁相關(guān)性骨病的發(fā)病率很高。因此，有作者建議透析液中鋁含量至少應(yīng)低于10?g/L建議低于5?g/L。腎臟是排鋁的單獨(dú)途徑，慢性腎功能衰竭時(shí)吸收的鋁在體內(nèi)蓄積而致鋁中毒。

　　終末期腎病患者鋁的排泄受阻，更加重鋁在體內(nèi)的蓄積，使全身鋁的含量可高出正常值20倍。鋁蓄積最多的器官為骨、肝和脾。骨中鋁的含量增多與鋁中毒有關(guān)，可導(dǎo)致鋁相關(guān)性骨病。

　　鋁主要沉積在鈣化骨邊緣，即礦化骨和未礦化幼骨的交界面，引起骨軟化。骨軟化組織學(xué)改變的嚴(yán)重程度與鋁在鈣化骨邊緣的沉積程度相關(guān)。而再生障礙性骨病則可能是鋁引起的骨軟化的前奏。再生障礙性骨病是1982年首次報(bào)道的一種腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。現(xiàn)在認(rèn)為這是慢性腎衰進(jìn)行腹膜透析患者的一種主要骨病變。某些病例是由鋁堆積過(guò)多所致，但過(guò)多地遏制甲狀旁腺激素可能是更為重要的原因。甲狀旁腺激素在維持正常骨代謝方面具有重要作用。甲狀旁腺激素可能通過(guò)增加骨的轉(zhuǎn)運(yùn)而防止鋁在礦化前緣的沉積，而甲狀旁腺切除對(duì)鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生是一種危險(xiǎn)因素，它能減少骨的形成率和更新率，使鋁蓄積于鈣化骨邊緣，從而干擾骨的礦化過(guò)程。臨床上，在繼發(fā)性甲旁亢患者考慮做甲狀旁腺切除以前應(yīng)排除鋁相關(guān)性骨病，因?yàn)榻档图谞钆韵偌に厮娇杉铀俨⒋娴墓擒浕颊咪X在骨中的沉積而加速鋁相關(guān)性骨病的發(fā)生。

　　過(guò)去報(bào)道的鋁相關(guān)性骨病發(fā)病率曾高達(dá)15%～25%。近些年來(lái)，由于注意到了限制含鋁的磷結(jié)合劑的使用和改進(jìn)了透析液的處理，發(fā)病率已明顯降低。

　　鋁相關(guān)性骨病的臨床表現(xiàn)為廣泛的骨和關(guān)節(jié)疼痛，可定位于背部、臀部和肋骨。近端肌無(wú)力、復(fù)發(fā)性骨折常見(jiàn)于肋骨、股骨頸、脊柱和股骨干，還可表現(xiàn)為骨骼變形。這些癥狀反映滑膜腔內(nèi)鋁的含量。

　　盡管鋁相關(guān)性骨病可見(jiàn)于服用含鋁制劑的慢性腎衰患者，但糖尿病患者發(fā)病的危險(xiǎn)性更大，這可能與其骨形成率低于正常有關(guān)。1型糖尿病在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病以前骨形成率即下降，其原因不清，但這些患者的血漿甲狀旁腺激素水平往往低下。

　　鋁相關(guān)性腦病早期表現(xiàn)為間歇性語(yǔ)言障礙、運(yùn)用障礙，晚期則表現(xiàn)為持續(xù)性語(yǔ)言障礙、撲翼性震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作、性格改變、思維紊亂、定向障礙、進(jìn)行性癡呆和失語(yǔ)。腦電圖改變?yōu)轱@性節(jié)律輕度徐緩。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)鋁中毒引起的貧血臨床表現(xiàn)為可逆性小細(xì)胞低色素性貧血，補(bǔ)鐵不能改善，原因之一是鋁過(guò)多能干擾鐵的吸收。用重組人紅細(xì)胞生成素治療反應(yīng)亦不佳，用去鐵胺糾正鋁中毒后可以恢復(fù)重組人紅細(xì)胞生成素對(duì)貧血的療效。

　　放射學(xué)特征為疏松帶或假性骨折。肋骨和髖關(guān)節(jié)的真性骨折和椎體的壓迫性骨折較常見(jiàn)于透析患者的骨軟化而較少見(jiàn)于纖維性骨炎。有骨軟化的慢性尿毒癥患者可能同時(shí)患繼發(fā)性甲旁亢，因此，骨腐蝕可能與骨軟化的改變并存。

　　骨軟化的骨組織學(xué)改變是以過(guò)多的未礦化類骨質(zhì)為特征，這種改變是由于骨的蛋白基質(zhì)礦化障礙所致。主要變化是未礦化類骨質(zhì)增寬。纖維性骨炎時(shí)由于類骨質(zhì)礦化延遲，在一定程度上也可以出現(xiàn)這種改變。因此，需要用四環(huán)素標(biāo)記來(lái)鑒定受損的礦化率。用Maloney染色檢測(cè)鋁可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨軟化的透析患者在骨中有大量鋁沉積。再生障礙性(或動(dòng)力缺失性)骨病多數(shù)由鋁中毒引起，表現(xiàn)與骨軟化類似，主要不同點(diǎn)是它沒(méi)有大的類骨質(zhì)骨縫。

　　骨活檢是診斷鋁中毒的金指標(biāo)，但不能作為診斷的常用手段。用原子吸收光譜可以準(zhǔn)確測(cè)量血漿鋁含量，但是血漿鋁含量只能反映最近鋁的負(fù)荷，不能反映是否有鋁中毒，因?yàn)檠獫{鋁濃度并不與組織中鋁的儲(chǔ)存密切相關(guān)。但是，大多數(shù)鋁相關(guān)性骨病患者的血漿鋁水平顯著升高(亦即>75～100?g/L，正常值<10?g/L)。如果病人長(zhǎng)期接觸鋁，而血漿鋁水平又顯著升高(超過(guò)150～200?g/L以上)則很可能發(fā)生鋁相關(guān)性骨病或腦病。

　　現(xiàn)已公認(rèn)，去鐵胺試驗(yàn)(DFO)是診斷鋁中毒相關(guān)性疾病的可靠指標(biāo)。常用的方法是用去鐵胺40mg/kg，于透析后半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，測(cè)定此次透析前(未給去鐵胺前)和下次透析前(給藥44h后)的血清鋁含量，二者之差>150?g/L或>200?g/L者為陽(yáng)性。

　　2、透析相關(guān)性淀粉樣變 透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是一種見(jiàn)于長(zhǎng)期透析病人的骨關(guān)節(jié)病。其臨床癥狀和發(fā)生率與透析時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。透析5年時(shí)為0，12年時(shí)為50%，20 年時(shí)為100%。淀粉樣物質(zhì)在組織內(nèi)的沉積大大早于臨床癥狀和放射學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)之前。據(jù)一組前瞻性報(bào)道，血透時(shí)間短于2年者，關(guān)節(jié)淀粉樣物質(zhì)沉積率為 21%，7年者為50%，13年者為90%，超過(guò)13年者為100%。

　　(1)發(fā)病機(jī)制：

　　①β2-球蛋白 (β2-microglobulin，β2-M)沉積與其他形式的淀粉樣變一樣，本病在骨囊腫和滑膜組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)的淀粉樣物質(zhì)為剛果紅染色陽(yáng)性，偏光顯微鏡下可見(jiàn)蘋果綠色雙折光體。但與原發(fā)性淀粉樣變的免疫球蛋白輕鏈碎片和繼發(fā)性淀粉樣變的血清沉淀物質(zhì)A(amyloid A)不一樣，本病的淀粉樣蛋白質(zhì)主要由β2-M組成，據(jù)信β2-M與膠原有很大的親和力，足以解釋主要發(fā)病部位為關(guān)節(jié)和骨骼。

　　β2-M是一種I型生物相容性抗原，其分子量為11800。可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，然后被近端腎小管重吸收和代謝。在腎小球?yàn)V過(guò)率極低甚至闕如的透析病人，這種代謝途徑受到很嚴(yán)重的損害，結(jié)果導(dǎo)致β2-M的正平衡而使其血漿水平升高。β2-M的每天產(chǎn)量為3mg/kg或接近1500mg/周，標(biāo)準(zhǔn)纖維膜只能清除很少的β2- M，即使用通透性很高的透析膜也只能清除<400～600mg/周的β2-M。腹膜透析只能清除300mg/周的β2-M。

　　由于DRA在透析8年以前很少發(fā)生，而且不是所有的透析病人都發(fā)展為DRA，所以，除血漿水平升高以外，可能還有其他一些因素的參與，例如殘余腎功能、血液透析膜、反應(yīng)性炎癥、β2-M的修飾以及其他蛋白質(zhì)同時(shí)沉積等。

　　②殘余腎功能：只要有少量的殘余腎功能，就可以保持一定量的β2-M清除和代謝。所以，在腎功能沒(méi)有完全喪失以前，就可以防止DRA的發(fā)生。

　　③ 透析器纖維膜的性質(zhì)：用標(biāo)準(zhǔn)纖維膜做血液透析比用多孔纖維膜做透析者的血漿β2-M水平要高一些。高通透膜的對(duì)流率較大，而且可直接與β2-M結(jié)合，臨床上用高通透膜做透析者的淀粉樣變骨病和腕管綜合征發(fā)生率較低。透析膜的類型也是重要的因素。用銅仿膜做血液透析，除了通透性較低外，病人的外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生的β2-M也增多。而不激活補(bǔ)體的聚甲基丙烯酸甲脂膜則否。

　　④反應(yīng)性炎癥：研究表明，隨著表達(dá)IL-I和TNF-β的活化巨噬細(xì)胞的內(nèi)流，伴隨有嚴(yán)重的淀粉樣變的病變出現(xiàn)。這些巨噬細(xì)胞不能充分地吞噬沉積了的β2-M。因此，破壞性脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)生可能部分地由淀粉樣物質(zhì)沉積以及反應(yīng)性炎癥所介導(dǎo)。

　　⑤ 糖基化β2-M：最近發(fā)現(xiàn)，在浣粉樣沉積物中存在有糖基化β2-M。這是一種來(lái)自3-脫氧葡萄糖(3-deoxyglucose)活性的修飾了的微球蛋白。由于3-脫氧葡萄糖在尿毒癥和透析病人的血清中水平升高，腎衰病人可能更容易發(fā)生β2-M的修飾。在淀粉樣沉積物中出現(xiàn)的糖基化β2-M可能通過(guò)刺激細(xì)胞因子的分泌和作為單核細(xì)胞的衍化物而進(jìn)一步促進(jìn)這些病變。糖基化β2-M的致病作用可以通過(guò)使用氨基胍來(lái)預(yù)防，這種制劑可以遏制晚期糖基化終末產(chǎn)物。

　　其他蛋白質(zhì)同時(shí)沉積能促進(jìn)淀粉樣物質(zhì)的沉積。

　　(2)臨床表現(xiàn)：DRA的主要臨床表現(xiàn)為腕管綜合征、骨囊腫、脊柱關(guān)節(jié)病、病理性骨折和關(guān)節(jié)腫脹疼痛，特別見(jiàn)于肩肱關(guān)節(jié)周圍炎。DRA也是一種系統(tǒng)性疾病，淀粉樣沉積物也可見(jiàn)于皮膚、皮下組織、直腸黏膜、肝、脾和血管。

　　①腕管綜合征(CTS)：是最常見(jiàn)的癥狀。常見(jiàn)于血液透析8～10年后，透析超過(guò)9年者約30%有此癥狀。

　　②肩肱關(guān)節(jié)周圍炎：肩是產(chǎn)生癥狀的常見(jiàn)部位，導(dǎo)致慢性肩痛。DRA的淀粉樣沉積物可見(jiàn)于肩峰下滑囊和滑膜組織內(nèi)。

　　③滲出性關(guān)節(jié)病：透析超過(guò)8年的病人經(jīng)常出現(xiàn)滲出性關(guān)節(jié)病，可與腕管綜合征同時(shí)出現(xiàn)。滲出液為雙側(cè)性，特別見(jiàn)于膝及肩部。

　　④脊柱關(guān)節(jié)病：10%～20%的透析病人**癥狀為頸部疼痛。損傷可見(jiàn)于頸椎部位，導(dǎo)致橈骨病;椎間盤狹窄和脊柱緣腐蝕常見(jiàn);也可出現(xiàn)脊索下硬化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓或通過(guò)硬膜外腔隙浸潤(rùn)導(dǎo)致馬尾受壓。MRI可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變的程度。

　　⑤骨病：典型表現(xiàn)為長(zhǎng)骨末端的骨囊腫形成。囊腫病損中含有淀粉樣物質(zhì)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，可伴有腕骨、手指、股骨頭和肱骨頭、髖臼、脛骨坪和橈骨遠(yuǎn)端的病理性骨折。

　　3、微量元素變化 腎衰和透析對(duì)微量元素代謝的影響極大，它們聚積于身體各部位可引起毒性反應(yīng)。

　　(1)鋁：參見(jiàn)鋁中毒。

　　(2) 銅：慢性腎衰未做透析病人的血漿銅水平往往正常，但也可以略低。用銅仿膜做血液透析的病人可能有銅的聚積，但未觀察到它的聚積有何臨床影響。用含銅量過(guò)高的透析液做血透時(shí)可能引起急性銅中毒。臨床表現(xiàn)為高熱和嚴(yán)重的溶血性貧血。也可能出現(xiàn)粒細(xì)胞增多、代謝性酸中毒、胰腺炎、腹瀉和嘔吐。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血紅細(xì)胞與銅接觸后可導(dǎo)致還原谷酰胺的丟失，Heinz小體形成增多，自身溶血增多，遏制谷胱甘肽還原酶和葡萄糖-6-磷酸去氫酶的減少。銅還可以直接損傷血紅細(xì)胞膜。當(dāng)自來(lái)水的pH低于6.5時(shí)，銅管及其零件里的銅可以濾出，因此不宜于作透析用水。

　　(3)鋅：慢性腎衰進(jìn)食低蛋白飲食及腎病綜合征大量丟失尿蛋白者血漿含鋅量常極低。有人報(bào)道某些血液透析病人的血漿含鋅量及血紅細(xì)胞鋅的水平顯著升高，這可能是因?yàn)橥肝鲆褐袖\含量超過(guò)血漿濾液中含量所致。現(xiàn)在所使用的透析液都是去離子水或反滲水，病人血漿和組織中鋅的含量正常或偏低。很多病人服用硫酸亞鐵可導(dǎo)致鋅的吸收不良。加之鋅在透析液中的丟失可導(dǎo)致鋅的缺乏。如果補(bǔ)充口服鋅鹽建議暫停硫酸亞鐵以促進(jìn)鋅的吸收。

　　血液透析病人鋅的缺乏可引起味覺(jué)及嗅覺(jué)減退或消失。陽(yáng)萎及低血漿睪酮水平伴高血漿促性腺激素和黃體激素水平的出現(xiàn)也被歸之于鋅的缺乏，但缺乏確切的證據(jù)。較好每6個(gè)月對(duì)透析病人用原子吸收光譜測(cè)定一次血漿鋅的含量。但是，血漿鋅的含量測(cè)定只是判斷鋅缺乏的一種粗略指標(biāo)，粒細(xì)胞和血小板中鋅的含量測(cè)定比血漿含量測(cè)定更為敏感。接受常規(guī)血液透析的兒童出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩應(yīng)考慮是否由缺鋅所致。

查看更多關(guān)于慢性腎功能衰竭可能并發(fā)哪些疾病的相關(guān)常識(shí)>>