一、小兒腦積水并發病癥

　　兒童腦積水如進行手術治療，可能出現以下并發癥：

　　1、分流系統阻塞：為最常見并發癥，可發生在從手術室到術后數年的任何時間內，最常見于術后6個月。

　　(1)分流管近端(腦室端)阻塞：可因血凝塊阻塞、脈絡叢粘連或腦組織粘連所致。

　　(2)分流管遠端(腹腔端或心房端)阻塞：常見原因有：①導管頭端位置放置錯誤(如位于皮下)，未進入腹腔;②多次置換分流管及腹腔感染易形成腹腔假性囊腫，發生率為1.7%～4.5%?？沙霈F腹痛、分流裝置處皮下積液。③導管頭端裂隙被大網膜、血凝塊等堵塞。

　　(3)腦室內出血、腦室炎和腦手術后的腦脊液蛋白或纖維素成分增高，可阻塞分流管閥門;導管連接處脫落等也是分流阻塞的常見原因。

　　一旦發生分流阻塞，病人的腦積水癥狀、體征就會復發，CT檢查示腦室再度擴大。主要表現為頭痛、惡心、嘔吐和嗜睡。起病的癥狀多種多樣，可突然劇烈起病，也可緩慢起病，顱內壓快速、嚴重升高可導致病人昏迷。慢性癥狀包括易激動、在學校的表現變差或生理發育期遲緩等。偶見新發癲癇或癲癇次數增加。

　　分流系統阻塞引起的體征與臨床顱內壓增高和分流管功能異常有關。對于腦室分流術后影像學檢查顯示腦室縮小的病人，復查顯示腦室再次擴大時，提示分流系統阻塞。對于沒有先期影像學資料的病人，雖然可能存在分流管阻塞，但腦室正常或輕度增大，此時判斷是否存在分流系統阻塞較為困難。這種情況多見于處于生長發育期的病兒，由于先天畸形的因素，看似正常的腦室其實不正常。此時應先判斷分流系統阻塞部位，再更換分流裝置或加以矯正。判斷方法：穿刺貯液囊抽不出腦脊液或壓下閥門后不能再充盈，提示腦室端不通;若難于壓癟閥門，代表閥門本身或腹腔或心房端梗阻。對于因腦脊液蛋白及纖維素含量過高引起的分流系統阻塞應注意預防，如控制出血、炎癥等，先進行腦脊液外引流，待化驗正常后再進行分流術。疑有腹腔假性囊腫者，經腹部B超確診后，應拔除引流管，切除假性囊腫，在腹腔其他部位重置引流管;若假性囊腫為感染所致，應在感染控制后再行分流術。

　　2、感染：感染仍然是腦脊液分流術后主要的并發癥之一。感染可造成病人的智力損害、腦室內形成分隔腔，甚至死亡。盡管經過幾十年的努力，許多醫療中心報道的感染率仍為5%～10%。依據受累部位將感染分為：傷口感染、腦膜炎、腹膜炎、分流管感染。多數感染發生在分流術后2個月內。

　　臨床表現與感染的部位有關，傷口感染有發熱、切口或分流管皮下紅腫，感染時間長時可有傷口流膿。對于慢性傷口感染，分流管可外露。嬰幼兒皮膚薄，分流管易將皮膚磨破造成傷口感染。切口的腦脊液漏常引起污染，然后形成感染。腦膜炎或腦室炎的病人有發熱、頭痛、易激惹和頸強直。腹膜炎比較少見，典型的表現有發熱、厭食或嘔吐和腹部壓痛。常規血液檢查常為多形核白細胞增高。對于腦室外腹腔分流術的病人做血培養無明確的意義，但對發熱的病人應做血培養，同時應做尿或其他感染部位如傷口的細菌培養。頭顱CT或MRI檢查可以明確腦室的大小，不僅可以判定分流管是否有阻塞，而且可以決定是否取出分流管或做腦室外引流。

　　對于所有沒有傷口感染或皮下分流管外露的病人，應穿刺分流儲液泵抽取腦脊液做細胞計數、革蘭涂片或培養以明確感染的診斷。一旦確診，應立即去除分流裝置，改作腦室外引流，或經腰穿引流，并全身抗感染治療或抗生素腦室內、鞘內用藥。此外，還應考慮真菌感染可能。待感染控制后，重行分流術。術中嚴格無菌操作是預防感染的關鍵環節。

　　3、分流過度或不足：

　　(1)分流過度：兒童多見。病人出現典型的體位性頭痛，立位時加重而臥位后緩解。CT掃描顯示腦室小，腦脊液測壓可低于0.59kPa(60mmH2O)。此時最有效的治療方法是將低壓閥門更換成高壓閥門(較原先高出0.196～0.294kPa(20～30mmH2O)。

　　(2)慢性硬膜下血腫或積液：多見于正壓性腦積水病人術后，原因多為應用低阻抗分流管導致腦脊液引流過度、顱內低壓。常無明顯的臨床表現，復查CT或MRI時顯示皮質塌陷和硬膜下血腫或積液。應用較大阻抗的分流裝置或加裝抗虹吸閥，避免過度引流，有可能預防本并發癥。輕度硬膜下血腫或積液，可保守治療;明顯的或有癥狀的硬膜下血腫或積液，應進行手術治療，前者可行鉆孔引流，后者可行積液-腹腔分流術。

　　(3)分流不足：病人術后癥狀無改善，影像學檢查發現腦室擴大依然存在或改善不明顯。主要原因是使用的分流管閥門壓力不適當，導致腦脊液排出不暢。需更換合適壓力的閥門。術前判斷病人的實際需要，選擇合適壓力的閥門是預防本并發癥的關鍵。

　　4、裂隙腦室綜合征：裂隙腦室綜合征(slit ventricle syndrome)發生率為0.9%～55%，可以發生在交通性或非交通性腦積水病人的術后。

　　裂隙腦室綜合征是指分流手術后數年(平均為4.5～6.5年)出現顱內壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐以及共濟失調、反應遲緩、昏睡等，CT檢查卻發現腦室形態小于正常，檢查分流管閥門為按下后再充盈緩慢，提示分流管腦室端阻塞。

　　裂隙腦室綜合征的發病機制是由于腦脊液長期過度引流所致：當腦脊液大量引流后，腦室縮小，分流管腦室端發生功能性阻塞。在腦室順應性較好時，腦脊液積聚可引起腦室的擴大，從而解除了阻塞，恢復分流管功能;長期反復的分流管功能性阻塞可導致腦脊液向腦室周圍室管膜下滲出和沿分流管外滲，受損的室管膜纖維化、室旁充血和膠質增生等，使得患者的腦室順應性逐漸降低，這時盡管腦脊液不斷產生，顱內壓不斷增高，但腦室不再擴大，分流管阻塞不能解除，而導致高顱內壓。使用抗虹吸裝置、更換分流管對預防裂隙腦室綜合征并無積極意義。有報道顳肌下減壓可緩解病人的癥狀，減少其發生率。

　　二、其他小兒腦積水并發癥

　　1、腦室端的并發癥：分流管腦室端誤插入視神經通路旁時，可引起單眼失明、同向偏盲或雙顳側偏盲等。也有腦室端移到視交叉背部和腦干等處的報道。應用神經內鏡，在直視下放置分流管，可以避免誤插。如分流術后出現視盤水腫等急性顱內高壓征，或出現視野、視力改變，應考慮腦室端分流管移位可能。一旦明確診斷，需重置分流管腦室端。

　　2、腹腔端的并發癥：

　　①臟器穿孔：多為結腸穿孔，可引起腹膜炎、腦膜炎或腦膿腫;也可刺破胃、陰道、膀胱等，可以不表現腹膜刺激癥，而僅表現為分流管堵塞，或由于腦脊液流失引起的水、電解質失衡。如發現臟器穿孔，應立即手術拔除分流管，并更換分流方式。

　?、诜至鞴芤莆唬嚎梢莆恢列亍⒏贡诩邦i部皮下，或頭皮帽狀腱膜下。偶見穿破橫膈，移到胸腔、心包，引起胸腔積液，甚至刺破心臟，造成心臟功能障礙。分流管移到皮下或帽狀腱膜下時，可致分流管堵塞，應更換分流管或行分流矯正術;若胸部X線平片證實分流管移到胸腔或心臟，需立即手術取管。為預防移位可在分流管易活動處加以固定。

　?、燮渌耗X脊液肚臍漏、分流管腹腔端纏繞并引起腸梗阻等。

　　3、癲癇：發生率約為5%，額角穿刺者多于枕角穿刺者。應用抗癲癇藥物控制發作，同時應排除顱內出血、炎癥、腦積水復發顱內壓增高等可能原因，并作相應處理。

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