艾滋病并發病癥

　　艾滋病并發癥發生部位多系統受累者達86.6%,以消化、呼吸、血液和淋巴系統為主。并發癥依次為細菌性肺炎、口腔毛狀粘膜白斑、鵝口瘡、各種感染性腹瀉、貧血和消耗綜合癥。機會性感染占所有并發癥的80.6%。卡氏肺孢子蟲肺炎、弓形蟲、隱孢子蟲、巨細胞病毒和惡性腫瘤的發病率均較低。我國AIDS并發癥和機會性感染病原體與國外報告相差較大,應結合實際有針對性地預防和及時治療并發癥。

　　1.機會性感染

　　(1)原蟲感染：

　　A)弓形體病：常有頭痛、發熱、腦膜腦炎、視網膜脈絡膜炎等，診斷主要靠檢測血中抗弓形體IgM抗體(+)或頭顱CT見典型環圈狀病變。艾滋病人得弓形體感染主要引起神經系統弓形體病，其發生率為26%。臨床表現為偏癱，局灶性神經異常，抽搐、意識障礙及發熱等。CT檢查可見單個或多個局灶性病變。依據組織病理切片或腦脊液檢查可見弓形體。極少數弓形體累及肺部(1%)。該病是由寄生性原蟲動物鼠弓漿蟲所致的一種動物傳染病。人的感染途徑，先天性感染是由母親經胎盤傳給胎兒。后天性感染是因吃了含有組織囊蟲的生肉或未煮熟的肉而感染。

　　B)隱孢子蟲腸炎：主要有腹瀉，為水樣便，有時量很多，可致脫水及電解質紊亂。孢子蟲是寄生于家畜和野生動物的小原蟲，人感染后，附于小腸和大腸上皮，主要引起吸收不良性腹瀉，病人表現為難以控制的大量水樣便，每日5～10次以上，每天失水3～10升，病死率可高達50%以上。診斷靠腸鏡活檢或糞便中查到原蟲的卵囊。

　　C)卡氏肺囊蟲性肺炎：主要發生于肺部，可導致呼吸困難、持續的咳嗽，發熱等。卡氏肺囊蟲是一種專在人的肺內造穴打洞的小原蟲。人的肉眼看不見，而且用一般的生物培養方法也找不到。卡氏肺囊蟲肺炎主要通過空氣與飛沫經呼吸道傳播。健康人在感染艾滋病毒后，免疫功能受到破壞，這時卡氏肺囊蟲便乘虛而入，在病人體內大量繁殖，使肺泡中充滿滲出液和各種形態的肺囊蟲，造成肺部的嚴重破壞。卡氏肺囊蟲肺炎在艾滋病流行前是一種不常見的感染，過去僅發現于戰爭、饑餓時期的嬰幼兒，或者接受免疫遏制治療的白血病患兒。卡氏肺囊蟲肺炎是艾滋病患者的一個常見死因，在60%以上的艾滋病患者中屬于最嚴重的機會感染，約有80%的艾滋病患者至少要發生一次卡氏肺囊蟲肺炎。艾滋病患者合并卡氏肺囊蟲肺炎時，首先有進行性營養不良、發熱、全身不適、體重減輕、淋巴結腫大等癥狀。以后出現咳嗽、呼吸困難、胸痛等癥狀，病程4～6周。發熱(89%)和呼吸急促(66%) 為肺部最常見的體征。某些人肺部還可聽到羅音。卡氏肺囊蟲肺炎常復發，病情嚴重，是艾滋病患者常見的致死原因。卡氏肺囊蟲肺炎病人胸片顯示兩肺廣泛性浸潤。但少部分患者(約占23%)其胸片可示正常或極少異常。據對180例卡氏肺囊蟲肺炎X線胸片檢查所見，表現為兩側間質性肺炎的77例，間質及肺泡炎癥45 例，肺門周圍的間質炎癥26例，單側肺泡及間質炎癥24例，未見異常者8例。肺功能測定示肺總量及肺活量下降，隨著病程的進展而進一步加劇。氣管鏡或肺穿刺所取之標本可以查到卡氏肺囊蟲，有時還可以查到其它病原體，此時為混合性機會感染。本病病程急劇;亦可緩慢，終因進行性呼吸困難、缺氧、發展為呼吸衰竭而死亡，其病死率可達90%～100%。

　　(2)細菌性感染：有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌常繼發于一些并發癥，最多見的是結核桿菌和鳥型分支桿菌，臨床肺結核進展很快，可見空洞和痰菌陽性，治療較困難亦有全身播散性結核。

　　A)分歧桿菌感染：可以感染體內幾乎所有的器官，導致一些非特異性的癥狀如發熱、夜間多汗、體重下降、胃痛以及腹瀉等。為艾滋病的重要并發癥之一，常波及肝、肺、脾、腎、血液、骨髓、胃腸道、淋巴結等，其表現為發熱、消瘦、吸收不良、淋巴結腫大、肝脾腫大。實驗室檢查為非特異性，確診靠病原分離培養及活檢。

　　B)沙門菌感染：其引起的癥狀有：嚴重的腹瀉、發熱、寒戰、腹痛以及偶爾的嘔吐等。

　　C)桿菌性血管瘤病：由血管的增生引起，表現為皮膚或其它器官的腫瘤樣腫塊。

　　D)結核桿菌感染：結核病常發生于有艾滋病感染但尚無艾滋病的病人，這可能因為結核桿菌的毒力強于其它與艾滋病相關的病原體，如卡氏肺囊蟲等，所以結核病更易發生于免疫缺陷早期。74%～100%的艾滋病感染伴結核病人有肺結核，其癥狀和體征常很難鑒別于其他艾滋病相關的肺部疾病。艾滋病患者常表現為擴散性的感染。艾滋病感染病人并發結核最突出臨床特征是高發肺外結核，艾滋病伴結核病人或發現結核而診斷艾滋病人中70%以上有肺外結核。艾滋病伴肺外結核最常見的形式為淋巴結炎和粟粒性病變，還常波及骨髓、泌尿生殖道和中樞神經系統。

　　E)細菌性肺炎。

　　F)其他如綠膿桿菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌等的感染。

　　(3)真菌感染：

　　A)常見口腔念珠菌感染，亦有食管氣管或結腸念珠菌感染，導致口腔、舌、食道或陰道等部位的粘膜出現炎癥及厚的白苔。白色念珠菌是一種條件致病真菌，常存在于正常人的皮膚、口腔、上呼吸道、腸道和陰道粘膜上，可從皮膚和粘膜分泌物、大小便、痰液中培養出來。當人體抵抗力降低或機體菌群失調時，可使白色念珠菌變為致病菌導致念珠菌感染。可分為皮膚念珠菌病和粘膜念珠菌病，后者多見為鵝口瘡--口腔粘膜、舌及咽喉、齒齦或唇粘膜上的乳白色薄膜，易剝離，露出鮮濕紅潤基底。多見于嚴重疾病的晚期，或艾滋病毒感染者。如果彩虹戀者持續有鵝口瘡無其他原因解釋時，往往表明患者已感染了艾滋病毒或將發展為艾滋病的指征。念珠菌性食道炎可造成吞咽困難及疼痛或胸骨后疼痛，食道鏡檢查可見食道粘膜有不規則潰瘍和白色偽膜。其它尚有念球菌性口角炎、念珠菌性陰道炎、念珠菌性龜頭包皮炎、內臟念珠菌病等。皮膚、粘膜念珠菌病的診斷有賴于臨床表現和求助于真菌檢查。

　　B)卡氏肺孢子蟲肺炎：近年發現卡氏肺孢子蟲的DNA更像真菌，因此將之歸在真菌性感染。主要表現為低熱、干咳少痰，呼吸困難活動后加重，體檢有輕度紫紺，兩肺偶有痰鳴音，很少聞及濕啰音，血氣氧分壓下降明顯，胸片可見肺紋理增多，或斑片陰影，嚴重時兩肺有大片融合陰影呈毛玻璃狀，若作纖維支氣管鏡灌洗液檢查可找到卡式肺囊蟲滋養體和包囊;

　　C)隱球菌腦膜炎及組織胞漿菌或青霉素的全身性感染：可以出現頭痛、高熱、頸部僵硬、對光線過于敏感等癥狀。是由新型隱球菌感染引起的一種急性或慢性深部真菌病。當機體抵抗力減弱時，容易經呼吸道，偶可經腸道或皮膚入侵致病。隱球菌腦膜炎是艾滋病常見的并發癥。有很高的病死率，表現為發熱、頭痛、精神錯亂及腦膜刺激癥狀。肺部隱球菌，以亞急性或慢性發病，伴咳嗽、粘痰、低熱、胸痛、乏力、X線檢查為非特異性改變。對隱球菌病的診斷主要依據臨床表現和真菌檢查確診。

　　(4)病毒性感染：可見乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

　　A)巨細胞病毒感染：破壞眼睛(可能致盲)、消化系統、肺或其他器官。根據血清學調查表明，巨細胞病毒廣泛存在，多數巨細胞病毒感染者無癥狀，但巨細胞病毒感染的病人可在尿、唾液、糞便、眼淚、乳汁和精液中遷延排出病毒。并可經輸血、母親胎盤、器官移植、性交、吮哺母乳等方式傳播。艾滋病伴巨細胞病毒感染時，常表現為肝炎、巨細胞病毒肺炎、巨細胞病毒性視網膜炎、血小板和白細胞減少、皮疹等。確診巨細胞病毒感染必需在活檢或尸解標本中找到包涵體或分離出病毒。根據Guarda等對13例艾滋病人尸解的研究，最常見的診斷是巨細胞病毒感染(12例)，其次是卡波濟氏肉瘤(l0例)。所有12例巨細胞病毒感染均為播散性，并且經常影響兩個或多個器官。

　　B)病毒性肝炎：包括甲肝、乙肝和丙肝。

　　C)人類乳頭狀病毒感染：明顯增加婦女得宮頸癌的風險。

　　D)進行性多灶性白質腦病：腦部感染性疾病。癥狀有：言語困難，身體的某一側出現虛弱，視力喪失，上下肢的麻木感等。

　　E)單純皰疹病毒感染：導致生殖器皰疹。其傳播途徑主要是直接接觸和性接觸，也可經飛沫傳染，病毒可由呼吸道、口、眼、生殖器粘膜或破報皮膚侵入人體。孕婦在分娩時亦可傳給嬰兒。感染病毒后可引起艾滋病患者皮膚粘膜損害、累及口周、外陰、肛周、手背或食道以至支氣管及腸道粘膜等，以唇緣、口角的單純皰疹最常見，其損害呈高密集成群的小水皰，基底稍紅，水皰被擦破后可形成潰瘍，其潰瘍特點為大而深且有疼痛，常伴繼發感染，癥狀多較嚴重，病程持續時間長，病損部位可培養出單純皰疹病毒，活檢可查到典型的包涵體。

　　F)EB病毒：該病毒在艾滋病人中感染率很高，有96%的艾滋病人血清中可檢測到EB病毒抗體，EB病毒可致原發性單核細胞增多癥，伴溶血性貧血、淋巴結腫大、全身斑疹，T細胞減少等。

　　2.惡性腫瘤

　　(1)卡波濟肉瘤：可在皮膚或黏膜上包括肺和食道胃腸均可見，診斷需靠活檢做病理檢查。

　　(2)淋巴瘤：常有持續發熱，全身淋巴結腫大，診斷亦要靠活檢送病理。

　　(3)非霍奇金淋巴瘤：發生于淋巴細胞,艾滋病毒感染后患此癌癥的風險增高。

　　3.常見營養不良：由于發熱、腹瀉各種感染或腫瘤消耗過多,而患者又食欲減退，時間長會造成營養不良甚至于惡液質。

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