常見癥狀

　　陰道分泌物增多 白帶增多 腰骶部酸痛 下腹部包塊 非懷孕的下腹增大

    一、癥狀：

　　子宮肌瘤有無癥狀及其輕重，主要決定于肌瘤的部位、大小、數目以及并發癥。有的肌瘤小、生長緩慢、無癥狀，可以終生未被發現。近年由于B型超聲檢查的廣泛應用，不少患者是因常規查體，經B超檢查發現有子宮肌瘤，而其本人并無癥狀。多數患者是因有癥狀而來就醫。子宮肌瘤常見的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。

　　1、子宮出血：子宮出血是子宮肌瘤最常見的癥狀。臨床可表現為月經過多，出血有周期性，經量增多，往往伴有經期延長，此種類型出血最多見;月經頻多，月經周期縮短，月經量增多;不規則出血，月經失去正常周期性，持續時間長，時多時少且淋漓不斷，多見于黏膜下肌瘤。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌間肌瘤為多見，漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。根據文獻報道黏膜下肌瘤、肌間肌瘤及漿膜下肌瘤的子宮出血發生率分別為89.5%～100%、74%～77.7%、33.3%～36%。子宮出血的原因有多種解釋：

　　1)大的肌間肌瘤或多發性肌間肌瘤隨著子宮的增大宮腔內膜面積也必然隨之增加，行經時子宮內膜脫落面大，修復時間相應較長以致出血多，經期長。

　　2)由于肌壁間有肌瘤的存在妨礙子宮以有效的宮縮來控制出血，因而造成大量出血。

　　3)子宮肌瘤多發生于生育年齡的晚期，時值更年期，有些患者肌瘤并不大而有月經過多，可能由于伴發功能失調性子宮出血而引起，經刮宮檢查子宮內膜便可確定。

　　4)此外，臨床也見到一些患者肌間肌瘤并不大，診刮的子宮內膜病理報告為分泌期子宮內膜，但有出血癥狀，或者漿膜下子宮肌瘤也有部分患者有子宮出血癥狀，這些以子宮內膜面積增大，宮縮不利，或功能失調性子宮出血均難以解釋，而愈來愈受到重視的子宮內膜靜脈叢充血、擴張的提法對此頗具說服力。該提法是子宮漿膜下、肌壁間、子宮內膜均有較豐富的血管分布，無論黏膜下，肌間或漿膜下生長的肌瘤均可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起月經過多。黏膜下子宮肌瘤臨床最突出的癥狀是子宮出血，其所以引起出血有認為是由于肌瘤表面潰瘍所致，然而黏膜下肌瘤伴有潰瘍者并不多見，而臨床發生異常出血者卻是常見。因此，以子宮內膜靜脈叢充血、擴張來解釋更為有力。有時子宮黏膜下肌瘤表面怒張的靜脈破裂出血可直接導致大出血。上述中解釋均有一定道理，并不矛盾，結合具體患者其子宮出血原因可能是以某一因素為主或者由幾個因素協同作用的結果。近年，有認為子宮肌瘤及肌壁組織所產生的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內皮生長因子VEGF)、表皮生長因子(EGF)等生長因子或其受體的調節障礙對血管功能及生成有直接影響，造成子宮血管結構異常，而導致月經過多。

　　2、腹部腫塊：子宮位于盆腔深部，肌瘤初起時腹部摸不到腫塊。當子宮肌瘤逐漸增大，使子宮超過了3個月妊娠大小，或位于子宮底部的漿膜下肌瘤較易從腹部觸及。腫塊居下腹正中部位，實性、可活動但活動度不大、無壓痛、生長緩慢，如果患者腹壁厚，子宮增大，或超出盆腔甚至達4～5個月妊娠大小，患者仍難自己發現。因此，子宮肌瘤患者因腹部腫塊就診者少。巨大的黏膜下肌瘤脫出陰道外，患者可因外陰脫出腫物來就醫。腫瘤多伴有感染壞死，近年這種患者很少見。

　　3、陰道溢液：子宮黏膜下肌瘤或宮頸黏膜下肌瘤均可引起白帶增多。一旦腫瘤感染可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時可有血性或膿血性有惡臭的陰道溢液。

　　4、壓迫癥狀：子宮肌瘤可產生周圍器官的壓迫癥狀。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產生膀胱刺激癥狀，表現為尿頻、尿急;宮頸肌瘤向前長到相當大時，也可以引起膀胱受壓而導致恥骨上部不適、尿頻、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宮頸前唇肌瘤充滿陰道壓迫尿道可以產生排尿困難以至尿閉，患者可因泌尿系統癥狀就診。子宮后壁肌瘤特別是峽部或宮頸后唇巨型肌瘤充滿陰道內，向后壓迫直腸，可產生盆腔后部墜脹，大便不暢。闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發展嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿道受阻，形成輸尿管擴張甚至發生腎盂積水。由于肌瘤壓迫盆腔淋巴及靜脈血流受阻產生下肢水腫者少見。

　　5、疼痛：一般子宮肌瘤不產生疼痛癥狀，若出現疼痛癥狀多因肌瘤本身發生病理性改變或合并盆腔其他疾病所引起。

　　1)子宮肌瘤本身發生的病理變化：子宮肌瘤紅色變性，多見于妊娠期，表現為下腹急性腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤局部壓痛;漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉，或宮底部巨型漿膜下子宮肌瘤在個別情況下可引起子宮扭轉均可發生急腹痛;子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛，但一般其排出的過程是緩慢漸近，而宮頸松軟，由于肌瘤刺激引起子宮收縮可有陣發性下腹不適，很少引起急腹痛;黏膜下子宮肌瘤感染壞死引起盆腔炎者可致腹痛，但少見;文獻曾有5例報道，患有子宮肌瘤婦女因服避孕藥發生肌瘤內灶性出血而引起劇烈腹痛。肌瘤經組織學檢查有多灶性出血，而稱為肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

　　2)合并盆腔其他疾病：最常見的是子宮腺肌病或子宮內膜異位癥，其疼痛具有特點，為周期性，進行性逐漸加重的痛經，常伴有肛門墜、性交痛而不是急腹痛。

　　6、不孕與流產：子宮肌瘤患者多數可以受孕，妊娠直到足月。然而有些育齡婦女不孕，除肌瘤外找不到其他原因，而作肌瘤切除術后即懷孕，說明不孕與肌瘤有一定關系。肌瘤的部位、大小、數目可能對受孕與妊娠結局有一定影響。宮頸肌瘤可能影響精子進入宮腔;黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床;巨型原發性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過;有人認為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內膜靜脈充血及擴張特別是子宮內膜，其結果導致子宮內環境不利于孕卵著床或對胚胎發育供血不足而致流產。

　　7、貧血：子宮肌瘤的主要癥狀為子宮出血。由于長期月經過多或不規則出血可導致失血性貧血。臨床出現不同程度的貧血癥狀。重度貧血多見于黏膜下肌瘤。嚴重貧血尤其時間較長者可致心肌營養障礙。

　　8、紅細胞增多癥：子宮肌瘤伴發紅細胞增多癥(erythrocytosis)者罕見。患者多無癥狀，主要的診斷依據是血紅蛋白與紅細胞計數增高，除子宮肌瘤外找不到其他引起紅細胞增多癥的原因，腫瘤切除后血紅蛋白與紅細胞均降至正常。國內吳葆楨于1964年報道一例子宮肌瘤合并紅細胞增多癥。患者35歲，腹部脹大如足月妊娠，剖腹探查全腹為一巨大的分葉狀實質腫物充滿，表面靜脈迂曲擴張。腫瘤來自子宮左后壁，雙側附件正常，作子宮次全及雙附件切除。病理報告為平滑肌瘤。術前血紅蛋白為201g/L，紅細胞為1012/L，術后一周降至正常，術后3個月隨訪血紅蛋123g/L，紅細胞為1012/L。多年來對其病因學有種種解釋，現已清楚子宮肌瘤伴發紅細胞增多癥其原因是由于平滑肌細胞自分泌產生的紅細胞生成素所引起。紅細胞生成素本由腎臟產生，平滑肌不產生紅細胞生成素。此種由非內分泌組織的腫瘤產生或分泌激素或激素類物質并由此引起內分泌功能紊亂的臨床癥狀稱為異位激素綜合征(ectopic hormone syndrome)。除子宮肌瘤外已知有不少腫瘤如肝癌、腎上腺皮質癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麥細胞癌等均可因腫瘤細胞產生紅細胞生成素而臨床出現紅細胞增多癥。

　　9、低糖血癥：子宮肌瘤伴發低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見。主要表現為空腹血糖低，意識喪失以致休克，經葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。國內張麗珠于1980年報道1例子宮肌瘤并發低糖血癥。患者39歲，未婚，因間歇性發作嗜睡、頭暈、出汗，1個多月前先住內科，住院后發作6次，輕時頭暈、心悸、全身無力、出汗、神志清楚;重時有嗜睡、全身出汗，每次發作均在早晨，靜脈注射50%葡萄糖癥狀迅速好轉，神智隨即恢復。共測空腹血糖8次，未發作及發作各4次。未發作的血糖除一次為3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范圍，發作時血糖分別為3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后經婦科會診檢查子宮增大如孕4個月大小，質硬，表面光滑，活動受限，右卵巢**大囊腫，作子宮次全切除及右附件切除術，術時探查胰腺無異常發現，術后低血糖癥消失。病理診斷為子宮肌間平滑肌纖維瘤，右卵巢濾泡囊腫。術后隨訪16個月未再發作，每隔4個月測空腹血糖1次，分別為5.8mmol/L(104mg%)，5.9mmol/L(106mg%)，6.1mmol/L(110mg%)，均為正常。子宮肌瘤發生低血糖也是異位激素綜合征的一種，其發生機制還未完全清楚。近年文獻報道非胰島細胞腫瘤患者出現低血糖癥，當低血糖發作時，血中胰島素、胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-1)和生長激素(GH)的水平降低甚至測不到，而胰島素樣生長因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)濃度正常或輕度增高，腫瘤切除后低血糖發作消失，上述參數也恢復正常，認為非胰島素細胞腫瘤引起的低血糖與腫瘤細胞自分泌產生過多的IGF-Ⅱ有關。非胰島素細胞腫瘤患者發生低血糖癥，多數腫瘤是來自間葉組織或纖維組織，腫瘤可以是良性腫瘤，也可以是惡性，如纖維瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。腫瘤一般較大，通常見于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔腫瘤。

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