1、注意病因或病原學檢查

　　肝硬化已經是慢性肝病的后期，一些患者或少數醫務人員肝硬化本身及其引起的并發癥—如上消化道出血、肝性腦病等很重視，但是對于引起肝硬化的根本原因重視不夠。其實，病因治療對于肝硬化的控制與預后均有重要影響，經過病情發展已經到來后期，弄清發病原因依然有重要意義。

　　肝炎后肝硬化有明確的慢性病毒性肝炎史和/或血清病毒標記物陽性，需要查是否血清HBV(乙肝)或HCV標志物，如果陽性，尚需要進一步檢測其病毒復制程度，如HBV DNA或HCV RNA復制拷貝數。血吸蟲肝硬化有明確的血吸蟲感染史或疫水接觸史，血吸蟲抗體檢測可呈陽性，肝臟B超檢查有“地圖肝”禍左葉大燈特點。酒精性肝硬化多有長期大量飲酒史，一般超過5年，每天飲酒超過乙醇量40g，即50度白酒2兩以上。原發性膽汁性肝硬化除GGT明顯增高外，抗線粒體抗體約95%陽性。肝靜脈回流受阻如肝靜脈阻塞癥(布加綜合征)除了下肢水腫。尚有影像學改變特征。心源性肝硬化有心臟病史，如縮窄性心包炎、右心功能不全、持續體循環淤血表現等，注意做心超等心功能檢查。藥物性肝硬化有長期使用損傷肝臟藥物的經歷。自身免疫性肝硬化有ANA等多種自身抗體陽性。遺傳代謝性肝硬化如肝豆狀核變性有角膜K-F環和血清銅藍蛋白明顯降低;α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可根據血清α1-AT水平判斷;鐵負荷過多的血色病性肝硬化可結合血清轉鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度等檢查做出病因學診斷。脂肪性肝硬化多有長期脂肪肝的病史，血脂異常或伴有糖尿病等。

　　2、注意功能檢查與評估

　　肝功能是最為熟知的常用肝臟功能檢測項目，由10余項之多。其中反映肝細胞損傷有：丙氨酸氨基轉移酶ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶AST及其同功酶;反映膽管上皮損傷有γ-谷氨酰基轉移酶GGT、堿性磷酸酶AKP等;反映膽紅素代謝與膽汁淤積有總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、膽汁酸;反映肝細胞合成功能的包括總蛋白、白蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白、膽堿脂酶等。

　　此外，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間等雖然屬于凝血功能檢測，但是凝血因子由肝臟合成，PT延長往往有出血危險。因此PT等也是評價肝臟儲備功能的重要指標，尤其是在肝硬化等慢性肝病時不能忘記檢測。糖代謝也是肝臟重要功能，肝硬化多合并糖尿病，血糖與糖化血紅蛋白也應注意檢查。

　　而肝臟尚具有免疫調節功能，肝臟Kupffer細胞在抗原清除等方面有重要作用，慢性肝損害肝硬化或自身免疫性肝炎時，γ-球蛋白明顯增加，因此血清蛋白電泳也是肝硬化是重要的功能檢測指標，通過電泳，區分不同條帶的球蛋白比例，為判斷肝硬化性質與程度提供參考依據。

　　肝硬化時除了肝臟細胞的損傷，同時伴有細胞外基質的增生與沉積，導致肝組織結構破壞與假小葉形成，也就是說具有明顯的肝纖維化特點。判斷肝纖維化程度的較好方法是肝穿刺組織病理活檢，其他又肝臟彈性檢測，而血清學指標也有較大的參考價值。常用的肝纖維化血清指標有所謂的“肝纖4項”，包括有Ⅳ型膠原(Col-IV)、人Ⅲ型前膠原肽(P-III-P)、層粘連蛋白(LM)、透明質酸(HA)等，這些蛋白質或多肽為細胞外基質的重要組成成分，雖然存在特異性與靈敏性等問題，但其血清含量可部分反映肝組織纖維增生程度。

　　肝硬化往往是肝癌的前期病變，而肝癌是肝硬化的并發癥之一，在肝硬化的基礎上發生腫瘤非常常見。因此，對于肝臟細胞癌變的指標也要時刻警惕，甲胎蛋白(AFP)是目前較好的肝癌標記物，應定期復查。盡管由于國家AFP 的特異性與敏感性問題，加之影像技術發展，年美國的肝細胞癌臨床指南不再把AFP作為肝癌診斷的依據，但是AFP在我國肝癌患者中明顯升高，而且與肝內膽管癌有鑒別價值，因此我們仍然需要AFP的常規檢測。

　　對于肝臟儲備功能的評估，Child-Pugh改良分級法依然是國內外廣泛使用的方案，其結合主要癥狀與肝功能指標，簡便易行，對判斷預后、指導治療、預測對手術的耐受及評估療效均有十分重要價值。

　　表 Child-Pugh改良分級法

　　指 標

　　異常程度的記分

　　1

　　2

　　3

　　肝性腦病(期)

　　無

　　1～2

　　3～4

　　腹水

　　無

　　輕

　　中度以上

　　血清總膽紅素(μmol/L)

　　17～34

　　34～51

　　>51

　　血清白蛋白(g/L)

　　>35

　　28～35

　　6

　　注：根據總分分為A、B、C級。5～6分為A級; 7～9分為B級; 10分～15為C級。

　　三、注意影像學與內鏡檢查

　　B超是最常用的影像學檢查方法，結合彩色多普勒血流顯像技術，可良好顯示肝臟的形態與內部結構。肝硬化時肝臟體積常縮小，回聲增強，分布不均勻，表面不規則、凹凸不平，肝內呈結節狀，血管走向紊亂。伴門靜脈高壓時可見門靜脈與脾靜脈管徑增粗，脾臟增大。血吸蟲肝硬化有特殊“地圖樣”改變。可對門靜脈、脾靜脈直徑等進行測定，對腹水的診斷尤為靈敏，少量腹水時即可發現。此外，可B超下定位進行肝組織活檢。

　　CT與核磁共振(MRI)的分辨率更高，對于分辨肝占位性病變的性質及其明確肝臟腫瘤等有重要意義。肝硬化時CT檢查常提示肝密度減低，肝臟縮小，各葉比例失調，縱裂增寬，表面凹凸不平，脾臟腫大，出現腹水時肝與腹壁出現新月狀液體密度影像。而MRI 對肝硬化再生結節的顯示尤佳，肝硬化再生結節常見，多與腫瘤發生有關。但B超等提示肝硬化肝內結節性質不明時，需要通過MRI等進行鑒別。

　　肝臟瞬時超聲彈性測定(Fibroscan)，是近年發展的一種新技術。該方法能較好地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化(早期肝硬化)，且無創傷性、操作簡便。但易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等因素影響。

　　不少病友常感不解：我患的是肝病，為何醫生藥物查胃鏡?其實，消化內鏡或胃鏡是肝硬化的常用診斷與治療“武器”。肝硬化時，因為門脈高壓，常常合并有食管胃底靜脈曲張，或者門脈高壓性胃黏膜病變(胃病)，此外，肝硬化合并消化性潰瘍的患者比例也顯著高于非肝硬化患者。通過胃鏡，可直觀地檢查是否發生靜脈曲張，曲張部位，嚴重程度，是否有出血傾向等;也可以清楚的看到胃黏膜情況、是否有胃潰瘍等;并可進行幽門螺桿菌的組織活檢等。這些檢查，可以明確食管靜脈曲張的存在、程度及其出血風險，明確肝硬化合并上消化道出血的病因等，對于肝硬化的治療與調養有重要指導意義，并可直接進行內鏡下的曲張靜脈硬化治療或靜脈扎套術。

　　當然，肝組織病理是肝臟病變的根本，所獲得的少量肝組織可以進行多種病理染色分析，以明確發病原因、病情程度等，是肝病診斷的“金標準”。對于診斷不明的肝硬化或慢性肝炎患者，若果沒有明顯凝血機制障礙及大量腹水，我們積極鼓勵B超引導下的肝組織活檢，該方法安全可靠，診斷價值重大。