老年多器官功能不全綜合征的特點及救治

　　病例介紹：

　　患者劉xx，男，74歲。主因陣發性胸悶、胸痛15年，加重伴頭暈、言語不利5天入院。入院查體：T36.2℃，66次/分，R18次/分，BP180 /90mmHg。神清，言語不利，唇無發紺，伸舌居中，兩肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率66次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。四肢肌力、肌張力正常，巴氏征陰性，克氏征陽性。

　　既往高血壓病史20年，腦梗塞病史18年，糖尿病史15年，糖尿病腎病病史8年，冠心病史15年，心房纖顫史8年，骨關節病史20年。

　　入病房后隨即出現胸悶、胸痛、意識障礙、反應遲鈍、流涎、嘆氣樣呼吸，左側肢體無力。查心電圖示：異位心律 心房纖顫，STv1-v5壓低0.1mv。查頭顱CT示：急性腦干梗塞。立即送ICU搶救，予吸氧、呼吸機輔助呼吸、抗凝，改善心肌供血，控制心率失常，降顱壓，控制血壓，控制血糖，預防肺部感染及營養支持等搶救措施，病情趨于穩定。3小時后，患者出現少尿至無尿，全身浮腫，平均心室率152次/分，查肌酐512umol/L，血鉀6.2mmol/L，BNP 672pg/ml。患者出現急性心衰、急性腎功能衰竭。經強心、強化利尿、排鉀、改善腎功能等綜合治療措施后，患者心衰得以糾正，腎功能逐漸恢復，進入多尿期，防止心衰、調整電解質及酸堿平衡，平穩過渡到恢復期。5天后出現發熱、咯痰，查胸片示：肺部感染。痰培養選擇抗生素治療，肺部感染得以控制。病情趨于穩定，渡過危險期。轉入普通病房。患者仍健在。

　　診斷：1.多器官功能衰竭(心、肺、腦、腎);2.冠心病 ACS，III度心衰，長期性房顫;3.急性腦干梗塞 急性呼吸衰竭;4.肺部感染;5.II型糖尿病 糖尿病腎病 急性腎功能衰竭;6.高血壓3級(極高危)7.骨關節病。

　　問：何謂老年多器官功能不全綜合征(MODSE)?

　　老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多種慢性疾病基礎上，由于多種病因激發，短時間內序貫或同時發生2個或以上器官或系統障礙與衰竭的臨床綜合征。

　　問：老年患者為什么易發生MODSE?

　　老年人常伴有器官老化，且老年患者常一體多病。在患有多種疾病的基礎上，由于某種病因誘發，出現MODSE。MODSE是老年危重患者死亡的重要原因。20 世紀90年代，我國MODSE年發病率為650/10萬，死亡率達75%-100%。近年來老年疾病的發病率和死亡率迅速增加。老年MODSE的發病基礎、誘因和臨床過程等有別于MODSE，有其特有的特點及救治原則。

　　問:老年MODSE的救治原則?

　　一、全面評估老年多器官功能狀態，選擇正確治療策略

　　重視老年患者特點，積極治療原發病和慢性病。老年人各器官生理功能不可避免地出現衰老和功能減退，以及儲備能力下降。一旦某一器官患病，其他器官可相繼出現代償功能明顯低下或不足，從而成為影響病情發展和預后的重要因素。因此，在對待老年患者時，應強調全面評估多器官功能狀態，改變亞專科疾病的診治模式，選擇正確治療策略。

　　二、控制感染，尤其是肺部感染

　　感染是引發老年MODSE的主要原因，尤其是肺部感染是首因。廣譜抗生素的廣泛應用擾亂了體內微生態平衡，致菌群紊亂。故老年患者使用抗生素要注意以下幾點：1.根據致病菌極其敏感性選藥，及時留取痰標本極為重要;2.院內感染，尤其是長期住院的慢性阻塞性肺炎患者，應選用針對性強(抗革蘭陰性桿菌)而對肝腎毒性小的廣譜抗生素;3.對于長期反復或大量應用抗生素的老年人，應警惕其菌群失調，必要時加用抗真菌藥物;4.加強排痰，應盡早進行氣道切開、機械通氣，以預防呼衰發展為MODSE。

　　三、重要器官功能的管理

　　重要臟器功能一般指心、肺和腎功能，應注意處理好糾正低血容量與加重心衰、機械通氣與心功能下降和器官低灌注的關系。由于血液凈化即對中分子物質清除率高，又保持心功能和血液動力學的穩定，已成為國內外部分學者清除炎性介質和細胞因子、減輕炎性反應的重要手段并阻斷MODSE惡化的重要措施之一。對伴有難治性心功能不全的老年人較為適用。

　　四、營養支持治療

　　近年，有學者提出應高度重視老年患者的胃腸功能管理。應縮短禁食時間，盡可能及早經口攝食，以保護胃腸粘膜屏障功能。對于MODSE患者，一般原則是先進行腸道內營養，然后再考慮全胃腸外營養，按階段進行營養補充。同時應提供高熱量飲食，以確保患者熱量平衡，提高蛋白質與氨基酸(主要為纈氨酸等支鏈氨基酸)的攝入量，以加強支鏈氨基酸對芳香族氨基酸與含硫氨基酸的競爭力，避免和減輕后兩種氨基酸對器官的損害。

　　五、其他治療

　　現代免疫治療目的是設法阻斷機體免疫中間產物所致炎癥反應或遏制炎性介質的瀑布效果，最有效的方法是盡可能地早起阻擋或消除多種致病因素對宿主異常炎癥反應和免疫功能的激活。對于免疫功能低下的老年患者，我國的臨床建議是提高免疫功能的長程監測和治療。另外，運用中醫藥理論和方法也可能對老年MODSE患者具有獨特的療效。

　　問:老年MODSE的救治特色?

　　在老年MODSE的臨床救治工作中，應重視整體思考，以做出正確決策和治療。針對每個MODSE患者應有不同學科的技術過硬、經驗豐富的臨床醫師組成救治小組，進行多學科、全方位的綜合評價，制定全面、有效的救治方案，強化干預治療和健康指導，提高MODSE患者搶救成功率，降低死亡率。