摘要：經過多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開始走向國際舞臺，人們期盼著通過積極的早期預防和規范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。

　　由國內醫科院醫院、心血管疾病國家重點實驗室主辦的第五屆“長征之路”國內肺循環和血栓性疾病會議上，多位學者圍繞肺動脈高壓診治的最新進展進行了深入探討。與以往不同的是，此次會議還出現了心臟外科專家的身影，而他們從先心病這個角度對肺動脈高壓的詮釋，讓人耳目一新。

　　在我國，經過多年的努力，近些年先心病的臨床與科研工作已開始走向國際舞臺，人們期盼著通過積極的早期預防和規范的后期治療，最終讓先心病患者得到最理想的救治。然而我國目前先心病一、二級防治幾乎是空白或剛剛起步，且三級預防之間相互脫節，因此在相當長的一段時期內我國先心病的發病率不會明顯下降，三級防治即外科手術治療仍處于極其重要的位置。

　　如今，先心病手術占所有心臟手術的一半。隨著手術技術的提高，手術成功率在逐漸提升，但其中部分患者會伴發肺動脈高壓，此時治療風險就會明顯升高。從另一方面看，肺動脈高壓病因構成中，先心病也是首要原因，約占61%;其次為瓣膜病，占25%。

　　病因：心臟左向右分流

　　先天性心臟病所致肺動脈高壓往往是全身動脈壓通過一個大的通道直接向右心室和肺動脈傳遞的結果。左向右分流所致的肺血流量增加和壓力升高的機械剪切作用造成的肺血管內皮受損，可能是發生肺動脈高壓的重要啟動因素。在病理狀態下，如存在左向右分流型先天性心臟畸形，分流引起的肺血流增多，肺動脈壓增高，使新生兒期小肺動脈中層肌性增厚的管壁持續存在;同時刺激平滑肌細胞向肺小動脈及其更小的肺動脈壁浸潤，使肺組織內原有的腺泡肺動脈生長延緩和新的肺動脈發育滯后。在此基礎上一旦發生缺氧，則會并發肺血管收縮和紅細胞增多癥，使血流阻力進一步增高。另一方面，肺血流增加可上調血管內皮生長因子表達，最終出現肺血管叢樣病變而使得肺動脈壓力和肺血管阻力顯著上升。

　　此外，患者的遺傳易感性也可能是發病的重要因素。因為臨床中部分左向右分流患者即便早期完成缺損修補，避免了長期分流對肺血管產生的損傷，但仍然會合并嚴重的肺動脈高壓，說明分流僅僅是導致患者發生肺動脈高壓的因素之一。

　　防范：早期修補心內缺損

　　在先天性心臟病患者中，防范并發肺動脈高壓的較好方法就是盡早對心內缺損進行修補，避免分流血液對肺血管產生長期刺激。正因為發達國家已建立起一套行之有效的篩查制度，絕大多數左向右分流先心病患兒在幼兒期已完成篩查和修補手術，才使最終合并肺動脈高壓患者的比例遠遠低于我國。在我國，先心病是一個沉重的社會經濟負擔，尤其對于經濟欠發達地區。加強在這些地區篩查治療先心病是目前亟待解決的問題。

　　救治：需防“見洞就補”

　　一旦并發肺動脈高壓，需采取積極的治療手段，否則會逐漸影響患者的臨床癥狀，最終導致右心衰竭和死亡。具體選擇藥物治療或手術治療則需根據缺損位置和大小，以及肺循環血流動力學指標來進行分析判斷。盡管目前對于先心病并發肺動脈高壓患者進行封堵或修補手術的指征在全世界范圍內尚存爭議，但有一點可以確認，那就是盡早啟動肺動脈高壓藥物治療手段。

　　近30年來肺動脈高壓靶向治療取得了長足進步，以前列環素及其類似物，內皮素受體拮抗劑和5-磷酸二酯酶遏制劑為代表的肺動脈高壓靶向治療藥物已被證實能改善先心病合并肺動脈高壓患者的臨床癥狀和長期預后。

　　目前在先心病合并肺動脈高壓患者的臨床工作中最常見的誤區有兩點：第一，不進行充分的血流動力學評估，而盲目對缺損進行封堵或修補。這種“見洞就堵”的嚴重后果就是造成相當數量患者病情的惡化甚至死亡。第二，封堵或修補術后患者病情改善，肺動脈壓力有下降就提示手術成功。國外對先心病合并肺動脈高壓患者進行長達20年的隨訪研究顯示，先心病術后仍合并肺動脈高壓患者發生臨床惡化往往在手術5年以后，而目前國內臨床醫生對患者的隨訪則少有能堅持5年的。

　　趨勢：“個體化治療”令人期待

　　肺動脈高壓的個體化治療是今后主要的發展趨勢之一。其主要方法是通過肺動脈高壓易患性的遺傳學檢測BMPR2、ALK1、ENG等，提前預知并發肺動脈高壓的易感患者，并對攜帶肺高壓相關基因的先心病患者積極進行手術治療。另外，晚期患者藥物治療新靶點的發現也為臨床帶來了新的希望。或許在不久的將來，人們可針對不同基因型的肺動脈高壓患者采用不同的治療藥物。