為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)國家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神和要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提出如下意見：

　　一、實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保基金支付雙控管理

　　市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作相關(guān)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)制定控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的調(diào)控辦法，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用增長指標(biāo)，逐步建立醫(yī)藥費(fèi)用增長調(diào)控機(jī)制，使醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度與醫(yī)保基金和群眾收入增長幅度相適應(yīng)。在市人民政府批準(zhǔn)的醫(yī)保基金預(yù)算基礎(chǔ)上，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在市人力社保部門和區(qū)縣人民政府、醫(yī)院主管部門之間建立協(xié)商機(jī)制，按照醫(yī)院類別(包括市屬、區(qū)縣屬、院校屬、部隊(duì)屬等)分配醫(yī)保基金使用額度，由市人民政府分別與其簽定控制醫(yī)保費(fèi)用支出責(zé)任書，實(shí)行總額預(yù)算、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、定期考核。

　　二、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

　　醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定的服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對(duì)服務(wù)協(xié)議確定的住院次均費(fèi)用、門診日均費(fèi)用、貴重藥品比重、床日費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)率等內(nèi)容的考核權(quán)重，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)考評(píng)，按照考核檔次進(jìn)行分類管理。實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面對(duì)接，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)上傳參保人員就醫(yī)購藥信息，確保信息的及時(shí)有效。市人力社保部門定期公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的相關(guān)病種、醫(yī)用耗材、藥品等費(fèi)用情況。

　　三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)的監(jiān)督管理

　　實(shí)施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄管理。建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控指標(biāo)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。人力社保部門將無責(zé)任意識(shí)，開大處方、貴重藥品，造成基金損失的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)納入醫(yī)保“黑名單”，實(shí)行約談?wù)]勉，對(duì)科室主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)予以警告。同時(shí)要將認(rèn)定的醫(yī)師(藥師)違規(guī)行為和管理者責(zé)任納入職稱評(píng)聘考核體系。

　　四、加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者就醫(yī)診療的監(jiān)督管理

　　在保證參保糖尿病患者正常醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，實(shí)行門診特殊病就醫(yī)限額刷卡結(jié)算管理。對(duì)年度內(nèi)藥品費(fèi)用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。患有并發(fā)癥、病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入住院治療以及因其他疾病實(shí)行普通門診就醫(yī)的，仍實(shí)行聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷。加強(qiáng)糖尿病登記準(zhǔn)入管理，糖尿病門診特殊病登記實(shí)行指定專門醫(yī)院和醫(yī)師認(rèn)定登記、復(fù)查制度。實(shí)行參保糖尿病患者定點(diǎn)就醫(yī)制度，參保糖尿病患者可按照就近、方便的原則在本市定點(diǎn)三、二、一級(jí)醫(yī)院或零售藥店中各選1家作為個(gè)人定點(diǎn)就診和購藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，緩解醫(yī)院集中就診和患者排隊(duì)就醫(yī)壓力。實(shí)行糖尿病醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上審核，醫(yī)師為參保糖尿病患者開具處方過程中，由信息系統(tǒng)向醫(yī)師提供該患者在一定時(shí)間內(nèi)各類藥物使用情況(包括就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、就診時(shí)間、用藥量、用法等信息)，確保合理用藥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善報(bào)銷流程，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用審核，方便墊付費(fèi)用的報(bào)銷。

　　其他門診特殊病種的管理服務(wù)參照上述辦法逐步實(shí)施。

　　五、實(shí)行參保人員實(shí)名就醫(yī)制度

　　參保人員應(yīng)當(dāng)持本人的社會(huì)保障卡就醫(yī)購藥，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)其身份。

　　六、調(diào)整公務(wù)員門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷方式

　　在職公務(wù)員實(shí)行限額刷卡辦法。年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，按照規(guī)定程序統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

　　七、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控

　　建立醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)師(藥師)的就醫(yī)診療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面推行醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品和耗材招標(biāo)采購一體化、網(wǎng)上實(shí)庫管理，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品和耗材的進(jìn)、銷、存進(jìn)行**監(jiān)管;按病種、人群、藥品、耗材等類別，建立診療頻次、次均費(fèi)用等監(jiān)控指標(biāo)體系和醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，開展誠信計(jì)分考評(píng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況實(shí)施**網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。

　　八、深入開展醫(yī)保違規(guī)專項(xiàng)治理活動(dòng)

　　按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，深入開展監(jiān)督檢查，公布醫(yī)保違規(guī)騙保舉報(bào)電話，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)騙保行為。聘請(qǐng)2000名社會(huì)監(jiān)督員，明確監(jiān)督職責(zé)，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督**辦法，對(duì)社會(huì)監(jiān)督員的有效檢舉給予**。發(fā)揮主要媒體作用，在媒體上曝光違規(guī)騙保案件。同時(shí)加大違規(guī)處罰力度。對(duì)查證屬實(shí)有騙保行為，造成基金損失的單位和個(gè)人，在追回騙取的醫(yī)保資金的前提下，分別作出相應(yīng)處理;對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的停止醫(yī)保協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格;對(duì)違規(guī)的醫(yī)師(藥師)，按規(guī)定將其從醫(yī)保名錄庫中清除，情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門取消其執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任;對(duì)違規(guī)的參保人員，停止使用社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　九、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳引導(dǎo)

　　堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，制定分步驟、分階段、分人群的宣傳方案;采取通俗易懂、生動(dòng)形象的方式，廣泛宣傳醫(yī)保知識(shí)，解答群眾關(guān)心的問題;重點(diǎn)針對(duì)服務(wù)提供方、參保人員以及社會(huì)各界進(jìn)行宣傳，及時(shí)總結(jié)、宣傳改革經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革營造良好的社會(huì)環(huán)境和輿論環(huán)境。

　　十、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

　　市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范管理的綜合協(xié)調(diào)工作。市人力社保部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。市發(fā)展改革部門在醫(yī)藥價(jià)格等方面做好監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品招標(biāo)采購管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師違規(guī)用藥等不良行為的監(jiān)督管理，推進(jìn)衛(wèi)生信息化與社會(huì)保障信息化的對(duì)接工作。其他相關(guān)職能部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)助做好有關(guān)工作。

　　本意見自2012年1月1日起實(shí)施。

　　天津市人力資源和社會(huì)保障局

　　天津市發(fā)展和改革委員會(huì)

　　天津市財(cái)政局

　　天津市衛(wèi)生局

　　二○一一年七月十一日