為規范基本醫療保險管理，保障醫保基金安全，維護群眾醫療保險權益，根據國家和我市深化醫藥衛生體制改革的精神和要求，結合我市實際，現就加強和規范我市基本醫療保險管理工作提出如下意見：

　　一、實行醫藥費用和醫保基金支付雙控管理

　　市醫藥衛生體制改革工作相關部門要在各自職責范圍內制定控制醫藥費用過快增長的調控辦法，合理確定醫藥費用增長指標，逐步建立醫藥費用增長調控機制，使醫藥費用增長幅度與醫保基金和群眾收入增長幅度相適應。在市人民政府批準的醫保基金預算基礎上，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在市人力社保部門和區縣人民政府、醫院主管部門之間建立協商機制，按照醫院類別(包括市屬、區縣屬、院校屬、部隊屬等)分配醫保基金使用額度，由市人民政府分別與其簽定控制醫保費用支出責任書，實行總額預算、分級管理、責任分擔、定期考核。

　　二、加強對醫療保險定點服務機構的監督管理

　　醫療保險定點醫療機構和零售藥店應嚴格執行與醫保經辦機構簽定的服務協議，醫保經辦機構要加大對服務協議確定的住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、床日費用、個人負擔率等內容的考核權重，對各定點醫療機構實行分級考評，按照考核檔次進行分類管理。實施定點服務機構信息系統與醫保信息系統的全面對接，定點服務機構應當實時上傳參保人員就醫購藥信息，確保信息的及時有效。市人力社保部門定期公布各定點醫療機構和零售藥店的相關病種、醫用耗材、藥品等費用情況。

　　三、加強對醫保服務醫師(藥師)的監督管理

　　實施醫保服務醫師(藥師)名錄管理。建立醫保服務醫師(藥師)動態管理數據庫和監控指標，實施網絡監控。人力社保部門將無責任意識，開大處方、貴重藥品，造成基金損失的醫保服務醫師(藥師)納入醫保“黑名單”，實行約談誡勉，對科室主任和醫院領導予以警告。同時要將認定的醫師(藥師)違規行為和管理者責任納入職稱評聘考核體系。

　　四、加強對糖尿病患者就醫診療的監督管理

　　在保證參保糖尿病患者正常醫療需求的基礎上，實行門診特殊病就醫限額刷卡結算管理。對年度內藥品費用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫保經辦機構審核報銷。患有并發癥、病情嚴重轉入住院治療以及因其他疾病實行普通門診就醫的，仍實行聯網刷卡報銷。加強糖尿病登記準入管理，糖尿病門診特殊病登記實行指定專門醫院和醫師認定登記、復查制度。實行參保糖尿病患者定點就醫制度，參保糖尿病患者可按照就近、方便的原則在本市定點三、二、一級醫院或零售藥店中各選1家作為個人定點就診和購藥服務機構，緩解醫院集中就診和患者排隊就醫壓力。實行糖尿病醫療費用網上審核，醫師為參保糖尿病患者開具處方過程中，由信息系統向醫師提供該患者在一定時間內各類藥物使用情況(包括就診醫療機構、定點零售藥店、就診時間、用藥量、用法等信息)，確保合理用藥。醫保經辦機構應當完善報銷流程，規范醫療費用審核，方便墊付費用的報銷。

　　其他門診特殊病種的管理服務參照上述辦法逐步實施。

　　五、實行參保人員實名就醫制度

　　參保人員應當持本人的社會保障卡就醫購藥，定點服務機構應當查驗其身份。

　　六、調整公務員門診醫療費報銷方式

　　在職公務員實行限額刷卡辦法。年度內門診醫療費用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫藥費單據，按照規定程序統一到醫保經辦機構審核報銷。

　　七、加強網絡實時監控

　　建立醫療保險執法機構，建設全市統一的醫保網絡監管平臺，對參保人員、醫療機構、藥店、醫師(藥師)的就醫診療行為實時監控。全面推行醫保定點服務機構的藥品和耗材招標采購一體化、網上實庫管理，對醫保定點服務機構藥品和耗材的進、銷、存進行全方位監管;按病種、人群、藥品、耗材等類別，建立診療頻次、次均費用等監控指標體系和醫保基金風險預警指標體系，開展誠信計分考評，對醫療保險運行情況實施全方位網絡監控。

　　八、深入開展醫保違規專項治理活動

　　按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定，深入開展監督檢查，公布醫保違規騙保舉報電話，嚴厲打擊各種違規騙保行為。聘請2000名社會監督員，明確監督職責，按照社會保險基金監督獎勵辦法，對社會監督員的有效檢舉給予獎勵。發揮主要媒體作用，在媒體上曝光違規騙保案件。同時加大違規處罰力度。對查證屬實有騙保行為，造成基金損失的單位和個人，在追回騙取的醫保資金的前提下，分別作出相應處理;對違規的定點醫療機構和零售藥店責令改正，情節嚴重的停止醫保協議，直至取消定點資格;對違規的醫師(藥師)，按規定將其從醫保名錄庫中清除，情節嚴重的移交有關部門取消其執業資格，構成犯罪的依法追究刑事責任;對違規的參保人員，停止使用社會保障卡刷卡就醫，構成犯罪的移交司法機關處理。

　　九、加強醫療保險宣傳引導

　　堅持正確的輿論導向，制定分步驟、分階段、分人群的宣傳方案;采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳醫保知識，解答群眾關心的問題;重點針對服務提供方、參保人員以及社會各界進行宣傳，及時總結、宣傳改革經驗，為醫療保險制度改革營造良好的社會環境和輿論環境。

　　十、加強組織領導

　　市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室負責醫療保險規范管理的綜合協調工作。市人力社保部門負責具體組織實施。市發展改革部門在醫藥價格等方面做好監督管理工作。市衛生部門負責加強藥品招標采購管理，強化對醫師違規用藥等不良行為的監督管理，推進衛生信息化與社會保障信息化的對接工作。其他相關職能部門在各自職責范圍內協助做好有關工作。

　　本意見自2012年1月1日起實施。

　　天津市人力資源和社會保障局

　　天津市發展和改革委員會

　　天津市財政局

　　天津市衛生局

　　二○一一年七月十一日