為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，保障醫(yī)保基金安全，維護群眾醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)國家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神和要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就加強和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險管理工作提出如下意見：

　　一、實行醫(yī)藥費用和醫(yī)保基金支付雙控管理

　　市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作相關(guān)部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)制定控制醫(yī)藥費用過快增長的調(diào)控辦法，合理確定醫(yī)藥費用增長指標(biāo)，逐步建立醫(yī)藥費用增長調(diào)控機制，使醫(yī)藥費用增長幅度與醫(yī)保基金和群眾收入增長幅度相適應(yīng)。在市人民政府批準(zhǔn)的醫(yī)保基金預(yù)算基礎(chǔ)上，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在市人力社保部門和區(qū)縣人民政府、醫(yī)院主管部門之間建立協(xié)商機制，按照醫(yī)院類別(包括市屬、區(qū)縣屬、院校屬、部隊屬等)分配醫(yī)保基金使用額度，由市人民政府分別與其簽定控制醫(yī)保費用支出責(zé)任書，實行總額預(yù)算、分級管理、責(zé)任分擔(dān)、定期考核。

　　二、加強對醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理

　　醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽定的服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加大對服務(wù)協(xié)議確定的住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、床日費用、個人負擔(dān)率等內(nèi)容的考核權(quán)重，對各定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級考評，按照考核檔次進行分類管理。實施定點服務(wù)機構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面對接，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)實時上傳參保人員就醫(yī)購藥信息，確保信息的及時有效。市人力社保部門定期公布各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的相關(guān)病種、醫(yī)用耗材、藥品等費用情況。

　　三、加強對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)的監(jiān)督管理

　　實施醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄管理。建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控指標(biāo)，實施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。人力社保部門將無責(zé)任意識，開大處方、貴重藥品，造成基金損失的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)納入醫(yī)保“黑名單”，實行約談?wù)]勉，對科室主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)予以警告。同時要將認定的醫(yī)師(藥師)違規(guī)行為和管理者責(zé)任納入職稱評聘考核體系。

　　四、加強對糖尿病患者就醫(yī)診療的監(jiān)督管理

　　在保證參保糖尿病患者正常醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，實行門診特殊病就醫(yī)限額刷卡結(jié)算管理。對年度內(nèi)藥品費用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。患有并發(fā)癥、病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入住院治療以及因其他疾病實行普通門診就醫(yī)的，仍實行聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷。加強糖尿病登記準(zhǔn)入管理，糖尿病門診特殊病登記實行指定專門醫(yī)院和醫(yī)師認定登記、復(fù)查制度。實行參保糖尿病患者定點就醫(yī)制度，參保糖尿病患者可按照就近、方便的原則在本市定點三、二、一級醫(yī)院或零售藥店中各選1家作為個人定點就診和購藥服務(wù)機構(gòu)，緩解醫(yī)院集中就診和患者排隊就醫(yī)壓力。實行糖尿病醫(yī)療費用網(wǎng)上審核，醫(yī)師為參保糖尿病患者開具處方過程中，由信息系統(tǒng)向醫(yī)師提供該患者在一定時間內(nèi)各類藥物使用情況(包括就診醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、就診時間、用藥量、用法等信息)，確保合理用藥。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善報銷流程，規(guī)范醫(yī)療費用審核，方便墊付費用的報銷。

　　其他門診特殊病種的管理服務(wù)參照上述辦法逐步實施。

　　五、實行參保人員實名就醫(yī)制度

　　參保人員應(yīng)當(dāng)持本人的社會保障卡就醫(yī)購藥，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)查驗其身份。

　　六、調(diào)整公務(wù)員門診醫(yī)療費報銷方式

　　在職公務(wù)員實行限額刷卡辦法。年度內(nèi)門診醫(yī)療費用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫(yī)藥費單據(jù)，按照規(guī)定程序統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

　　七、加強網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控

　　建立醫(yī)療保險執(zhí)法機構(gòu)，建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺，對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、醫(yī)師(藥師)的就醫(yī)診療行為實時監(jiān)控。全面推行醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的藥品和耗材招標(biāo)采購一體化、網(wǎng)上實庫管理，對醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)藥品和耗材的進、銷、存進行**監(jiān)管;按病種、人群、藥品、耗材等類別，建立診療頻次、次均費用等監(jiān)控指標(biāo)體系和醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，開展誠信計分考評，對醫(yī)療保險運行情況實施**網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。

　　八、深入開展醫(yī)保違規(guī)專項治理活動

　　按照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定，深入開展監(jiān)督檢查，公布醫(yī)保違規(guī)騙保舉報電話，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)騙保行為。聘請2000名社會監(jiān)督員，明確監(jiān)督職責(zé)，按照社會保險基金監(jiān)督**辦法，對社會監(jiān)督員的有效檢舉給予**。發(fā)揮主要媒體作用，在媒體上曝光違規(guī)騙保案件。同時加大違規(guī)處罰力度。對查證屬實有騙保行為，造成基金損失的單位和個人，在追回騙取的醫(yī)保資金的前提下，分別作出相應(yīng)處理;對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的停止醫(yī)保協(xié)議，直至取消定點資格;對違規(guī)的醫(yī)師(藥師)，按規(guī)定將其從醫(yī)保名錄庫中清除，情節(jié)嚴(yán)重的移交有關(guān)部門取消其執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任;對違規(guī)的參保人員，停止使用社會保障卡刷卡就醫(yī)，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。

　　九、加強醫(yī)療保險宣傳引導(dǎo)

　　堅持正確的輿論導(dǎo)向，制定分步驟、分階段、分人群的宣傳方案;采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳醫(yī)保知識，解答群眾關(guān)心的問題;重點針對服務(wù)提供方、參保人員以及社會各界進行宣傳，及時總結(jié)、宣傳改革經(jīng)驗，為醫(yī)療保險制度改革營造良好的社會環(huán)境和輿論環(huán)境。

　　十、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

　　市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)醫(yī)療保險規(guī)范管理的綜合協(xié)調(diào)工作。市人力社保部門負責(zé)具體組織實施。市發(fā)展改革部門在醫(yī)藥價格等方面做好監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生部門負責(zé)加強藥品招標(biāo)采購管理，強化對醫(yī)師違規(guī)用藥等不良行為的監(jiān)督管理，推進衛(wèi)生信息化與社會保障信息化的對接工作。其他相關(guān)職能部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)助做好有關(guān)工作。

　　本意見自2012年1月1日起實施。

　　天津市人力資源和社會保障局

　　天津市發(fā)展和改革委員會

　　天津市財政局

　　天津市衛(wèi)生局

　　二○一一年七月十一日