為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護群眾醫(yī)療保險權益，根據(jù)國家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神和要求，結合我市實際，現(xiàn)就加強和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險管理工作提出如下意見：

　　一、實行醫(yī)藥費用和醫(yī)?；鹬Ц峨p控管理

　　市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作相關部門要在各自職責范圍內(nèi)制定控制醫(yī)藥費用過快增長的調(diào)控辦法，合理確定醫(yī)藥費用增長指標，逐步建立醫(yī)藥費用增長調(diào)控機制，使醫(yī)藥費用增長幅度與醫(yī)?；鸷腿罕娛杖朐鲩L幅度相適應。在市人民政府批準的醫(yī)?；痤A算基礎上，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在市人力社保部門和區(qū)縣人民政府、醫(yī)院主管部門之間建立協(xié)商機制，按照醫(yī)院類別(包括市屬、區(qū)縣屬、院校屬、部隊屬等)分配醫(yī)保基金使用額度，由市人民政府分別與其簽定控制醫(yī)保費用支出責任書，實行總額預算、分級管理、責任分擔、定期考核。

　　二、加強對醫(yī)療保險定點服務機構的監(jiān)督管理

　　醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和零售藥店應嚴格執(zhí)行與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽定的服務協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機構要加大對服務協(xié)議確定的住院次均費用、門診日均費用、貴重藥品比重、床日費用、個人負擔率等內(nèi)容的考核權重，對各定點醫(yī)療機構實行分級考評，按照考核檔次進行分類管理。實施定點服務機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的全面對接，定點服務機構應當實時上傳參保人員就醫(yī)購藥信息，確保信息的及時有效。市人力社保部門定期公布各定點醫(yī)療機構和零售藥店的相關病種、醫(yī)用耗材、藥品等費用情況。

　　三、加強對醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)的監(jiān)督管理

　　實施醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)名錄管理。建立醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫和監(jiān)控指標，實施網(wǎng)絡監(jiān)控。人力社保部門將無責任意識，開大處方、貴重藥品，造成基金損失的醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)納入醫(yī)?！昂诿麊巍?，實行約談誡勉，對科室主任和醫(yī)院領導予以警告。同時要將認定的醫(yī)師(藥師)違規(guī)行為和管理者責任納入職稱評聘考核體系。

　　四、加強對糖尿病患者就醫(yī)診療的監(jiān)督管理

　　在保證參保糖尿病患者正常醫(yī)療需求的基礎上，實行門診特殊病就醫(yī)限額刷卡結算管理。對年度內(nèi)藥品費用超過1萬元的部分，先由本人墊付，年終再到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。患有并發(fā)癥、病情嚴重轉(zhuǎn)入住院治療以及因其他疾病實行普通門診就醫(yī)的，仍實行聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷。加強糖尿病登記準入管理，糖尿病門診特殊病登記實行指定專門醫(yī)院和醫(yī)師認定登記、復查制度。實行參保糖尿病患者定點就醫(yī)制度，參保糖尿病患者可按照就近、方便的原則在本市定點三、二、一級醫(yī)院或零售藥店中各選1家作為個人定點就診和購藥服務機構，緩解醫(yī)院集中就診和患者排隊就醫(yī)壓力。實行糖尿病醫(yī)療費用網(wǎng)上審核，醫(yī)師為參保糖尿病患者開具處方過程中，由信息系統(tǒng)向醫(yī)師提供該患者在一定時間內(nèi)各類藥物使用情況(包括就診醫(yī)療機構、定點零售藥店、就診時間、用藥量、用法等信息)，確保合理用藥。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當完善報銷流程，規(guī)范醫(yī)療費用審核，方便墊付費用的報銷。

　　其他門診特殊病種的管理服務參照上述辦法逐步實施。

　　五、實行參保人員實名就醫(yī)制度

　　參保人員應當持本人的社會保障卡就醫(yī)購藥，定點服務機構應當查驗其身份。

　　六、調(diào)整公務員門診醫(yī)療費報銷方式

　　在職公務員實行限額刷卡辦法。年度內(nèi)門診醫(yī)療費用超過5500元的部分，先由本人墊付，年底由單位歸集醫(yī)藥費單據(jù)，按照規(guī)定程序統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核報銷。

　　七、加強網(wǎng)絡實時監(jiān)控

　　建立醫(yī)療保險執(zhí)法機構，建設全市統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡監(jiān)管平臺，對參保人員、醫(yī)療機構、藥店、醫(yī)師(藥師)的就醫(yī)診療行為實時監(jiān)控。全面推行醫(yī)保定點服務機構的藥品和耗材招標采購一體化、網(wǎng)上實庫管理，對醫(yī)保定點服務機構藥品和耗材的進、銷、存進行**監(jiān)管;按病種、人群、藥品、耗材等類別，建立診療頻次、次均費用等監(jiān)控指標體系和醫(yī)?；痫L險預警指標體系，開展誠信計分考評，對醫(yī)療保險運行情況實施**網(wǎng)絡監(jiān)控。

　　八、深入開展醫(yī)保違規(guī)專項治理活動

　　按照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定，深入開展監(jiān)督檢查，公布醫(yī)保違規(guī)騙保舉報電話，嚴厲打擊各種違規(guī)騙保行為。聘請2000名社會監(jiān)督員，明確監(jiān)督職責，按照社會保險基金監(jiān)督**辦法，對社會監(jiān)督員的有效檢舉給予**。發(fā)揮主要媒體作用，在媒體上曝光違規(guī)騙保案件。同時加大違規(guī)處罰力度。對查證屬實有騙保行為，造成基金損失的單位和個人，在追回騙取的醫(yī)保資金的前提下，分別作出相應處理;對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和零售藥店責令改正，情節(jié)嚴重的停止醫(yī)保協(xié)議，直至取消定點資格;對違規(guī)的醫(yī)師(藥師)，按規(guī)定將其從醫(yī)保名錄庫中清除，情節(jié)嚴重的移交有關部門取消其執(zhí)業(yè)資格，構成犯罪的依法追究刑事責任;對違規(guī)的參保人員，停止使用社會保障卡刷卡就醫(yī)，構成犯罪的移交司法機關處理。

　　九、加強醫(yī)療保險宣傳引導

　　堅持正確的輿論導向，制定分步驟、分階段、分人群的宣傳方案;采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳醫(yī)保知識，解答群眾關心的問題;重點針對服務提供方、參保人員以及社會各界進行宣傳，及時總結、宣傳改革經(jīng)驗，為醫(yī)療保險制度改革營造良好的社會環(huán)境和輿論環(huán)境。

　　十、加強組織領導

　　市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室負責醫(yī)療保險規(guī)范管理的綜合協(xié)調(diào)工作。市人力社保部門負責具體組織實施。市發(fā)展改革部門在醫(yī)藥價格等方面做好監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生部門負責加強藥品招標采購管理，強化對醫(yī)師違規(guī)用藥等不良行為的監(jiān)督管理，推進衛(wèi)生信息化與社會保障信息化的對接工作。其他相關職能部門在各自職責范圍內(nèi)協(xié)助做好有關工作。

　　本意見自2012年1月1日起實施。

　　天津市人力資源和社會保障局

　　天津市發(fā)展和改革委員會

　　天津市財政局

　　天津市衛(wèi)生局

　　二○一一年七月十一日