動(dòng)脈“拆彈”

　　——懷化市第一人民醫(yī)院成功搶救主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者紀(jì)實(shí)

　　曾 悅

　　65歲的王先生體內(nèi)潛伏著一顆主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，這顆動(dòng)脈瘤如同一顆定時(shí)炸彈，一旦破裂，血液將如井噴般涌出，即使在手術(shù)室搶救，王先生也會(huì)在幾分鐘內(nèi)死亡。懷化市第一人民醫(yī)院在接診王先生后的2個(gè)月里，多科協(xié)作，進(jìn)行一系列搶救和治療，最終在王先生的生命大動(dòng)脈上實(shí)施了一次驚心動(dòng)魄的“拆彈”手術(shù)……

　　命懸一線

　　“嗚——滴——”刺耳的救護(hù)車(chē)警笛聲劃破了市區(qū)清冷的夜空。4月18日凌晨四點(diǎn)，120救護(hù)車(chē)載著昏迷不醒的王先生，呼嘯而至市一醫(yī)院的急診科。

　　一路上，任憑身邊的老伴怎么焦急地呼喊，王先生沒(méi)有任何反應(yīng)。到急診科時(shí)，王先生人已休克，呼吸急促，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。時(shí)間就是生命，急診科的醫(yī)護(hù)人員立即行動(dòng)起來(lái)。上氧、建立靜脈通道、輸液擴(kuò)容、升血壓、做心電圖……王先生的生命體征得到暫時(shí)穩(wěn)定。

　　是什么導(dǎo)致王先生病情如此危重?只有快速找到病因才能為王先生進(jìn)行下一步的治療。檢查結(jié)果一項(xiàng)項(xiàng)地出來(lái)，又一次次地排除。直到看到王先生的CT結(jié)果，病因立即明了。導(dǎo)致王先生發(fā)病的元兇竟是升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并不是生長(zhǎng)在動(dòng)脈上的腫瘤，而是主動(dòng)脈壁受到某些病理因素的破壞后，高速、高壓的主動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜和外膜分離，從而形成夾層，并導(dǎo)致破裂口附近胸主動(dòng)脈的外膜擴(kuò)張而形成致命性的動(dòng)脈瘤。該病發(fā)病突然，病情重且發(fā)展快。動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者幾分鐘內(nèi)就會(huì)死于失血性休克，再高的醫(yī)術(shù)也難有回天之力。

　　王先生迅即被轉(zhuǎn)入了ICU。

　　市一醫(yī)院的ICU是全市規(guī)模最大、設(shè)施最先進(jìn)的綜合性ICU，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)十分豐富。各種危重病人以及具有潛在高危因素的患者在這里得到了有效治療，許許多多生命垂危的病人闖過(guò)了一個(gè)個(gè)鬼門(mén)關(guān)，恢復(fù)了健康。此次面對(duì)這例隨時(shí)可能在體內(nèi)破裂的主動(dòng)脈瘤患者，ICU的醫(yī)護(hù)人員能否再次創(chuàng)造生命的奇跡?

　　早上8點(diǎn)，在醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)張勝軍的主持下，ICU主任曾力行、副主任蔣朝陽(yáng)、醫(yī)師段振興、心內(nèi)科副主任申強(qiáng)、心胸外科副主任醫(yī)師陳貴和、放射科主任李維金對(duì)王先生的病情進(jìn)行了全院首次大會(huì)診，討論病情，提出可行的治療方案。

　　考慮到目前王先生已休克，并有多發(fā)性腦梗，肺間質(zhì)纖維化、肺部感染，蔣朝陽(yáng)根據(jù)治療方案，立即采取深靜脈插管，升血壓，上氧等措施。由于處理及時(shí)，當(dāng)天王先生的休克很快得到糾正，但是腦梗、動(dòng)脈瘤還沒(méi)有消除。王先生仍然徘徊在死亡邊緣。

　　全力以赴

　　蔣朝陽(yáng)每天早上、下午、晚上都會(huì)帶領(lǐng)段振興、何富剛等青年骨干醫(yī)師查房，仔細(xì)查看病情變化，詳細(xì)記錄病程。蔣朝陽(yáng)曾經(jīng)在心胸外科工作多年，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院進(jìn)修期間，接診過(guò)不少類(lèi)似的病人，但大多數(shù)都因發(fā)病迅猛，醫(yī)生還來(lái)不及采取治療措施，病人便魂歸西天。病人即使上了手術(shù)臺(tái)，也因病情復(fù)雜多變，結(jié)果難以預(yù)料。此次王先生的病情來(lái)勢(shì)兇猛，治療起來(lái)絕非易事，容不得半點(diǎn)疏忽。王先生心包和雙側(cè)胸腔有積血，主動(dòng)脈瘤隨時(shí)有破裂的可能。蔣朝陽(yáng)沒(méi)有給患者做穿刺引流，從而避免了災(zāi)難性的后果。

　　由于王先生大面積腦梗，肺功能受損，導(dǎo)致呼吸急促，蔣朝陽(yáng)為王先生進(jìn)行了氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，以緩解癥狀。休克導(dǎo)致了王先生肝腎功能損害進(jìn)行性加重，少尿。在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的第5天，王先生的肝腎功能很快得到恢復(fù)。

　　常言道，三分治療，七分護(hù)理。對(duì)王先生這樣危重的病人，護(hù)理工作更是一場(chǎng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。王先生既往有高血壓病史，一旦控制不好，血壓會(huì)急驟升高，很容易引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。護(hù)士長(zhǎng)譚世英高度重視，每天都會(huì)細(xì)心檢查所有管道是否暢通，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，各項(xiàng)護(hù)理措施是否落實(shí)到位。佘一暉、唐京玉、張艷梅等護(hù)士更是高度警覺(jué)，不敢有絲毫松懈。全科工作人員每天小心為王先生做基礎(chǔ)護(hù)理，維持呼吸，多次行床旁纖支鏡檢查，保證氧合。同時(shí)仔細(xì)觀察血壓、心率和神志的變化，將血壓和心率分別嚴(yán)格控制在90/60mmHg、60-80次/分左右，以防止因血壓升高引起動(dòng)脈瘤破裂。這些有利措施為王先生日后手術(shù)的順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　副市長(zhǎng)汪輝了解到王先生的病情后，時(shí)刻關(guān)心著王先生的病情變化，經(jīng)常詢問(wèn)病情進(jìn)展。院長(zhǎng)李峰、副院長(zhǎng)唐斌前后6次召集各科資深專(zhuān)家進(jìn)行全院大會(huì)診，商討治療方案。湘雅附二醫(yī)院心血管外科主任舒暢教授先后四次來(lái)市一醫(yī)院會(huì)診，討論治療方案。

　　大家都在等待較好手術(shù)時(shí)機(jī)的到來(lái)。然而等待的過(guò)程是漫長(zhǎng)的，特別是在和死神賽跑的過(guò)程中，等待更是令人焦灼和難耐。多一天的等待便意味著多一天的危險(xiǎn)。王先生一直靠呼吸機(jī)維持生命，動(dòng)脈瘤一直在體內(nèi)，大家的心也一直懸在半空。但是，ICU的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有絲毫放棄，王先生的家屬?zèng)]有放棄，王先生也沒(méi)有放棄，強(qiáng)烈的求生意志一直強(qiáng)烈地支撐著他。

　　5月28日，醫(yī)院邀請(qǐng)到享譽(yù)國(guó)內(nèi)的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管外科主任、博士生導(dǎo)師、國(guó)內(nèi)大血管外科主任委員孫立忠教授前來(lái)會(huì)診。在查看王先生的病情后，孫立忠對(duì)我院ICU的工作給予了充分肯定。他沒(méi)有料到，在靠呼吸機(jī)維持生命的前提下，王先生的病情能得到如此有效的控制，血壓和心率控制得如此平穩(wěn)，且病人沒(méi)有出現(xiàn)褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、肺部嚴(yán)重感染等癥狀，這充分顯示了醫(yī)院強(qiáng)大的綜合實(shí)力。孫教授最終確定在全麻、深低溫、體外循環(huán)下實(shí)施升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓次全置換手術(shù)，日期定在6月10日。

　　專(zhuān)家的答復(fù)，無(wú)疑給全科的醫(yī)護(hù)人員以莫大鼓舞。無(wú)數(shù)個(gè)日夜的堅(jiān)守，灑下了多少辛勤的汗水，付出多少勞動(dòng)，ICU醫(yī)護(hù)人員的辛苦沒(méi)有白費(fèi)，終于為患者迎來(lái)了一線生機(jī)。

　　生死博弈

　　在全麻、深低溫、體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓次全置換手術(shù)非常復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)也非常大。讓65歲的王先生承受如此復(fù)雜，且需要深低溫停循環(huán)的心臟手術(shù)確實(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

　　6月8日，副院長(zhǎng)唐斌主持召開(kāi)了全院協(xié)調(diào)會(huì)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)，手術(shù)室、麻醉科做好器械準(zhǔn)備，心胸外科、ICU制定手術(shù)方式，血庫(kù)聯(lián)系市中心血站準(zhǔn)備充足血源，設(shè)備科保證手術(shù)儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。大家各司其責(zé)，為手術(shù)的施行做好萬(wàn)全準(zhǔn)備，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

　　6月9日晚10點(diǎn)，ICU的會(huì)議室燈火通明。風(fēng)塵仆仆的孫立忠教授帶著他的兩位副手，一下飛機(jī)便趕到醫(yī)院，與副院長(zhǎng)唐斌、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)張勝軍、ICU主任曾力行、副主任蔣朝陽(yáng)、醫(yī)師段振興、心胸外科主任李向群、副主任醫(yī)師陳貴和、麻醉科主任聶迎潮、副主任醫(yī)師路璐、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)江凌進(jìn)行術(shù)前最后一次會(huì)診。大家反復(fù)研究王先生病情，進(jìn)行詳盡術(shù)前討論，精細(xì)設(shè)計(jì)切實(shí)可行的手術(shù)方案。

　　6月10日早上7點(diǎn)半，麻醉科、手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行著有條不紊的術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　　9點(diǎn)鐘，一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的“拆彈”手術(shù)開(kāi)始了。在首席“拆彈專(zhuān)家”孫立忠的帶領(lǐng)下，李向群、蔣朝陽(yáng)、黃凱為王先生實(shí)施手術(shù)。

　　孫立忠打開(kāi)王先生的心包后，大家倒抽一口冷氣。原來(lái)心包廣泛粘連，主動(dòng)脈瘤比預(yù)期的還要大，范圍還要寬，如果游離主動(dòng)脈瘤失敗，患者將立即死亡。專(zhuān)家們小心翼翼地游離升主動(dòng)脈瘤，阻斷主動(dòng)脈。心臟停跳后，切開(kāi)主動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)膜被動(dòng)脈瘤撕裂上至主動(dòng)脈弓，下至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，且瘤壁已經(jīng)很薄，隨時(shí)有破裂的可能。看到這種情況，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的孫立忠也禁不住感嘆道：“真是不可思議，患者的動(dòng)脈瘤隨時(shí)都有破裂的可能，能堅(jiān)持到現(xiàn)在實(shí)屬少見(jiàn)，這真的是奇跡!”

　　隨后，專(zhuān)家們?yōu)橥跸壬宄鰞?nèi)大量血栓，修剪血管內(nèi)膜，植入人工血管。為保護(hù)王先生腦部功能，術(shù)中溫度一度降到20℃。手術(shù)成功克服了動(dòng)脈瘤破裂大出血、心肌和腦保護(hù)、循環(huán)功能不穩(wěn)定、凝血功能障礙、腎臟功能損傷等難關(guān)，心臟自動(dòng)復(fù)跳，體外循環(huán)機(jī)順利脫離，手術(shù)進(jìn)行8個(gè)小時(shí)后獲得圓滿成功。術(shù)后當(dāng)晚出血不多，王先生意識(shí)恢復(fù)。

　　手術(shù)順利完成只是艱險(xiǎn)長(zhǎng)征中邁向勝利的第一步而已，手術(shù)之后防止感染和并發(fā)癥的發(fā)生也同樣重要，任何一點(diǎn)細(xì)微的癥狀都可能導(dǎo)致前面所有的工作前功盡棄。王先生回到ICU后，醫(yī)護(hù)人員仍沒(méi)有松懈，對(duì)王先生進(jìn)行頭部降溫;糾正凝血功能障礙，控制呼吸和循環(huán)，血壓、心率和氧合控制良好;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和呼吸道護(hù)理;對(duì)肺部進(jìn)行物理治療;積極抗炎治療，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)感染。第三天，拔出縱膈引流管;第五天，成功脫離呼吸機(jī)，開(kāi)始進(jìn)食;氣管插管成功拔除后，重新開(kāi)口說(shuō)話。6月23日，王先生從ICU轉(zhuǎn)入心胸外科進(jìn)行康復(fù)治療。

　　此次手術(shù)的成功，不僅填補(bǔ)了全市在該領(lǐng)域的技術(shù)空白，也充分顯示了市第一人民醫(yī)院多科聯(lián)合開(kāi)展高難度手術(shù)的綜合實(shí)力，標(biāo)志著該院救治危重病人的醫(yī)療技術(shù)水平邁上一個(gè)新臺(tái)階。

　　在這場(chǎng)與死神爭(zhēng)奪生命的過(guò)程中，可敬可愛(ài)的醫(yī)護(hù)人員不辱使命，全心全意無(wú)私付出，體現(xiàn)出的那種不拋棄、不放棄的執(zhí)著精神令人感動(dòng)。他們憑借高超醫(yī)術(shù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，最終使王先生擺脫了死神的魔爪，創(chuàng)造了生命的奇跡，譜寫(xiě)了一曲救死扶傷的動(dòng)人凱歌。