廣州鐵路(集團)公司文件

　　廣鐵社保[2002]43號

　　關于調整駐湘鐵路醫療保險待遇的通知

　　長沙、懷化總公司，工程總公司，客運公司，石長公司，鐵通湖南公司，廣鐵多元中心，衡陽鐵路機械學校，衡陽機械廠，大型機械化線路段，駐湘護路聯防辦公室：

　　根據湖南省勞動和社會保障廳《關于適當調整省直管單位參保人員基本醫療保險待遇的通知》(湘勞社發[2001]292號)精神，為了減輕參保人的個人負擔，結合駐湘醫療保險制度一年運作的實際，經湖南省勞動和社會保障廳同意，對駐湘職工醫療保險待遇進行相應調整，現將調整范圍及有關管理措公布，從 2002年4月1日起實施，請遵照執行。

　　廣州鐵路(集團)公司駐湘

　　醫療保險待遇及相應管理措施調整內容

　　一、 基本醫療保險

　　1、起付標準

　　采取不同等級醫院，不同起付標準和當年多次住院、前二次按支付起付標準費用的辦法，每次住院起付標準為：三級醫院800元、二級醫院600元、一級醫院 400元;當年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標準，在第三次及以上次數住院時，要繼續交付不足部分，當年累計交納起付標準不超過1400元。

　　2、降低自付比例

　　當年起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人在二級醫院要按下列比例分段負擔(在三級醫院住院，分段負擔比例上浮5個百分點;一級醫院分段負擔比例下降2個百分點)：

　　3000元(含3000元)以內部分，個人負擔比例由原來的20%調至18%;

　　3000元至10000元(含10000元)以內部分，個人負擔比例由原來的15%調至13%

　　10000元到20000元(含20000元)以內部分，個人負擔比例由原來的10%調至8%

　　20000元至最高支付限額以內部分，個人負擔比例由原來的6%調至5%

　　70歲以下退休人員按上述自付比例由原來的65%調至60%負擔

　　70歲以上退休人員按上述自付比例的50%負擔

　　3、門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床

　　(1)門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床統籌基金支付費用不設起付標準，發生的費用也不需要減免個人賬戶。凡符合規定的門診特殊病種特殊檢查、特殊治療和家庭病床所發生的醫療費用由統籌基金與個人共同支付，支付比例仍按原規定執行。

　　(2)擴大門診特殊病種范圍：帕金森氏綜合癥、多發性骨髓瘤、重癥肌無力、多發性硬化、肝豆狀核變、系統性硬皮病。

　　(3)加強門診特殊服務的管理

　　由于門診特殊服務發生的醫療費用不需沖減完個人賬戶，降低了申請門診特殊服務的門檻。因些必須要加強管理，具體辦法見《關于加強門診特殊病種、檢查、治療和家庭病床管理的通知》

　　4、提高統籌基金支付床位費的標準

　　三級醫院每人每天最高超不過25元;二級醫院每天最高不超過15無;一級醫院每天最高不超過12元，床位費低于以上費用的按實際發生的費用結算

　　5、計劃育最高費用限額控制

　　女職工在定點醫療機構分娩時所以生的基本醫療范圍內的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。實行最高費用限額控制，控制指標由長沙、懷化醫療保險中心結合實際制定，低于最高費用限額的以實際發生的費用支付。病人因現金與醫院結算，憑發票清單回醫保中心報銷，二天內由院辦理

　　二、 大病互助

　　1、提高職工大病互助最高支付限額：由原來的10萬調整為13萬元。

　　2、降低參保人個人自付比例：大病互助費主要支付當年參保人住院費用超過基本醫療保險最高支付限額以上至13萬元以下醫療費用，但參保人在二級醫院要按下列比例分段負擔(在三級醫院住院，分段負擔比例上浮5個百分點;一級醫院分段負擔比例下降2個百分點)：

　　40000元至60000元(含60000元)以內部分，個人負擔比例由原來的20%調至15%;

　　60000元至80000元(含80000元)以內部分，個人負擔比例由原來的10%調至8%

　　80000元至130000元(含130000元)以內部分，個人負擔比例由原來的5%調至4%

　　三、 家屬住院保險

　　1、 起付標準

　　采取不同等級醫院，不同起付標準和當年多次住院、前二次按次支付起付標準費用的辦法。每次住院起付標準為：三級醫院800元、二級醫院600元、一級醫院 400元;當年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標準，在第三次及以上次數住院時，要繼續交付不足部分。當年累計交納起付標準不超過1400元

　　2、家屬參保人轉診轉院管理比照集團公司《廣鐵集團公司駐湘職工基本醫療費用報銷管理辦法》(廣鐵勞[2000]578號)執行。

　　3、轉診轉院所發生的門診費用全部由其個人支付;住院發生的費用，家屬住院保險費支付20%。

　　四、離休人員醫療保險

　　離休人員將IC卡轉借他人使用或為他人開藥，一經發現，不論情節嚴重程度，對參保人和定點醫院進行以下處罰：

　　1、取消離休人員本人當年醫療保險待遇，即自發現之日起從本人離休金中扣回當年已發生的全部醫療費用，再發生的醫療保險費用由本人支付，醫療保險自控制標的節約費用不再返回;

　　2、以定點醫療機構除拒付當次所發生的醫療費用外，并扣除定點醫療機構當月全部醫療保險服務保證金

　　五、獎勵

　　考核后扣除的定點醫療機構醫療保險服務保證金可用于以下獎勵：

　　舉報或杜絕違反醫療保險政策規定的人和事，經查證屬實，對舉報或杜絕人給予獎勵，標準為1000——5000元.