廣州鐵路(集團(tuán))公司文件

　　廣鐵社保[2002]43號(hào)

　　關(guān)于調(diào)整駐湘鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知

　　長(zhǎng)沙、懷化總公司，工程總公司，客運(yùn)公司，石長(zhǎng)公司，鐵通湖南公司，廣鐵多元中心，衡陽(yáng)鐵路機(jī)械學(xué)校，衡陽(yáng)機(jī)械廠，大型機(jī)械化線路段，駐湘護(hù)路聯(lián)防辦公室：

　　根據(jù)湖南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于適當(dāng)調(diào)整省直管單位參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(湘勞社發(fā)[2001]292號(hào))精神，為了減輕參保人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，結(jié)合駐湘醫(yī)療保險(xiǎn)制度一年運(yùn)作的實(shí)際，經(jīng)湖南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳同意，對(duì)駐湘職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，現(xiàn)將調(diào)整范圍及有關(guān)管理措公布，從 2002年4月1日起實(shí)施，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　廣州鐵路(集團(tuán))公司駐湘

　　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及相應(yīng)管理措施調(diào)整內(nèi)容

　　一、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)

　　采取不同等級(jí)醫(yī)院，不同起付標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年多次住院、前二次按支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的辦法，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院 400元;當(dāng)年參保人前二次住院沒(méi)有交付足夠的起付標(biāo)準(zhǔn)，在第三次及以上次數(shù)住院時(shí)，要繼續(xù)交付不足部分，當(dāng)年累計(jì)交納起付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)1400元。

　　2、降低自付比例

　　當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人在二級(jí)醫(yī)院要按下列比例分段負(fù)擔(dān)(在三級(jí)醫(yī)院住院，分段負(fù)擔(dān)比例上浮5個(gè)百分點(diǎn);一級(jí)醫(yī)院分段負(fù)擔(dān)比例下降2個(gè)百分點(diǎn))：

　　3000元(含3000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的20%調(diào)至18%;

　　3000元至10000元(含10000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的15%調(diào)至13%

　　10000元到20000元(含20000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的10%調(diào)至8%

　　20000元至最高支付限額以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的6%調(diào)至5%

　　70歲以下退休人員按上述自付比例由原來(lái)的65%調(diào)至60%負(fù)擔(dān)

　　70歲以上退休人員按上述自付比例的50%負(fù)擔(dān)

　　3、門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床

　　(1)門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生的費(fèi)用也不需要減免個(gè)人賬戶。凡符合規(guī)定的門診特殊病種特殊檢查、特殊治療和家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同支付，支付比例仍按原規(guī)定執(zhí)行。

　　(2)擴(kuò)大門診特殊病種范圍：帕金森氏綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗儭⑾到y(tǒng)性硬皮病。

　　(3)加強(qiáng)門診特殊服務(wù)的管理

　　由于門診特殊服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不需沖減完個(gè)人賬戶，降低了申請(qǐng)門診特殊服務(wù)的門檻。因些必須要加強(qiáng)管理，具體辦法見(jiàn)《關(guān)于加強(qiáng)門診特殊病種、檢查、治療和家庭病床管理的通知》

　　4、提高統(tǒng)籌基金支付床位費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)

　　三級(jí)醫(yī)院每人每天最高超不過(guò)25元;二級(jí)醫(yī)院每天最高不超過(guò)15無(wú);一級(jí)醫(yī)院每天最高不超過(guò)12元，床位費(fèi)低于以上費(fèi)用的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算

　　5、計(jì)劃育最高費(fèi)用限額控制

　　女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩時(shí)所以生的基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)。實(shí)行最高費(fèi)用限額控制，控制指標(biāo)由長(zhǎng)沙、懷化醫(yī)療保險(xiǎn)中心結(jié)合實(shí)際制定，低于最高費(fèi)用限額的以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。病人因現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算，憑發(fā)票清單回醫(yī)保中心報(bào)銷，二天內(nèi)由院辦理

　　二、 大病互助

　　1、提高職工大病互助最高支付限額：由原來(lái)的10萬(wàn)調(diào)整為13萬(wàn)元。

　　2、降低參保人個(gè)人自付比例：大病互助費(fèi)主要支付當(dāng)年參保人住院費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至13萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，但參保人在二級(jí)醫(yī)院要按下列比例分段負(fù)擔(dān)(在三級(jí)醫(yī)院住院，分段負(fù)擔(dān)比例上浮5個(gè)百分點(diǎn);一級(jí)醫(yī)院分段負(fù)擔(dān)比例下降2個(gè)百分點(diǎn))：

　　40000元至60000元(含60000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的20%調(diào)至15%;

　　60000元至80000元(含80000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的10%調(diào)至8%

　　80000元至130000元(含130000元)以內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由原來(lái)的5%調(diào)至4%

　　三、 家屬住院保險(xiǎn)

　　1、 起付標(biāo)準(zhǔn)

　　采取不同等級(jí)醫(yī)院，不同起付標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年多次住院、前二次按次支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的辦法。每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院 400元;當(dāng)年參保人前二次住院沒(méi)有交付足夠的起付標(biāo)準(zhǔn)，在第三次及以上次數(shù)住院時(shí)，要繼續(xù)交付不足部分。當(dāng)年累計(jì)交納起付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)1400元

　　2、家屬參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理比照集團(tuán)公司《廣鐵集團(tuán)公司駐湘職工基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理辦法》(廣鐵勞[2000]578號(hào))執(zhí)行。

　　3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的門診費(fèi)用全部由其個(gè)人支付;住院發(fā)生的費(fèi)用，家屬住院保險(xiǎn)費(fèi)支付20%。

　　四、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)

　　離休人員將IC卡轉(zhuǎn)借他人使用或?yàn)樗碎_(kāi)藥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不論情節(jié)嚴(yán)重程度，對(duì)參保人和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行以下處罰：

　　1、取消離休人員本人當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即自發(fā)現(xiàn)之日起從本人離休金中扣回當(dāng)年已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，再發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由本人支付，醫(yī)療保險(xiǎn)自控制標(biāo)的節(jié)約費(fèi)用不再返回;

　　2、以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除拒付當(dāng)次所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，并扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月全部醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保證金

　　五、獎(jiǎng)勵(lì)

　　考核后扣除的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保證金可用于以下獎(jiǎng)勵(lì)：

　　舉報(bào)或杜絕違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事，經(jīng)查證屬實(shí)，對(duì)舉報(bào)或杜絕人給予獎(jiǎng)勵(lì)，標(biāo)準(zhǔn)為1000——5000元.