廣州鐵路(集團)公司文件

　　廣鐵社保[2002]43號

　　關于調整駐湘鐵路醫療保險待遇的通知

　　長沙、懷化總公司，工程總公司，客運公司，石長公司，鐵通湖南公司，廣鐵多元中心，衡陽鐵路機械學校，衡陽機械廠，大型機械化線路段，駐湘護路聯防辦公室：

　　根據湖南省勞動和社會保障廳《關于適當調整省直管單位參保人員基本醫療保險待遇的通知》(湘勞社發[2001]292號)精神，為了減輕參保人的個人負擔，結合駐湘醫療保險制度一年運作的實際，經湖南省勞動和社會保障廳同意，對駐湘職工醫療保險待遇進行相應調整，現將調整范圍及有關管理措公布，從 2002年4月1日起實施，請遵照執行。

　　廣州鐵路(集團)公司駐湘

　　醫療保險待遇及相應管理措施調整內容

　　一、 基本醫療保險

　　1、起付標準

　　采取不同等級醫院，不同起付標準和當年多次住院、前二次按支付起付標準費用的辦法，每次住院起付標準為：三級醫院800元、二級醫院600元、一級醫院 400元;當年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標準，在第三次及以上次數住院時，要繼續交付不足部分，當年累計交納起付標準不超過1400元。

　　2、降低自付比例

　　當年起付標準以上至**支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人在二級醫院要按下列比例分段負擔(在三級醫院住院，分段負擔比例上浮5個百分點;一級醫院分段負擔比例下降2個百分點)：

　　3000元(含3000元)以內部分，個人負擔比例由原來的20%調至18%;

　　3000元至10000元(含10000元)以內部分，個人負擔比例由原來的15%調至13%

　　10000元到20000元(含20000元)以內部分，個人負擔比例由原來的10%調至8%

　　20000元至**支付限額以內部分，個人負擔比例由原來的6%調至5%

　　70歲以下退休人員按上述自付比例由原來的65%調至60%負擔

　　70歲以上退休人員按上述自付比例的50%負擔

　　3、門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床

　　(1)門診特殊病種、特殊檢查、特殊治療和家庭病床統籌基金支付費用不設起付標準，發生的費用也不需要減免個人賬戶。凡符合規定的門診特殊病種特殊檢查、特殊治療和家庭病床所發生的醫療費用由統籌基金與個人共同支付，支付比例仍按原規定執行。

　　(2)擴大門診特殊病種范圍：帕金森氏綜合癥、多發性骨髓瘤、重癥肌無力、多發性硬化、肝豆狀核變、系統性硬皮病。

　　(3)加強門診特殊服務的管理

　　由于門診特殊服務發生的醫療費用不需沖減完個人賬戶，降低了申請門診特殊服務的門檻。因些**要加強管理，具體辦法見《關于加強門診特殊病種、檢查、治療和家庭病床管理的通知》

　　4、提高統籌基金支付床位費的標準

　　三級醫院每人每天**超不過25元;二級醫院每天**不超過15無;一級醫院每天**不超過12元，床位費低于以上費用的按實際發生的費用結算

　　5、計劃育**費用限額控制

　　女職工在定點醫療機構分娩時所以生的基本醫療范圍內的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。實行**費用限額控制，控制指標由長沙、懷化醫療保險中心結合實際制定，低于**費用限額的以實際發生的費用支付。病人因現金與醫院結算，憑發票清單回醫保中心報銷，二天內由院辦理

　　二、 大病互助

　　1、提高職工大病互助**支付限額：由原來的10萬調整為13萬元。

　　2、降低參保人個人自付比例：大病互助費主要支付當年參保人住院費用超過基本醫療保險**支付限額以上至13萬元以下醫療費用，但參保人在二級醫院要按下列比例分段負擔(在三級醫院住院，分段負擔比例上浮5個百分點;一級醫院分段負擔比例下降2個百分點)：

　　40000元至60000元(含60000元)以內部分，個人負擔比例由原來的20%調至15%;

　　60000元至80000元(含80000元)以內部分，個人負擔比例由原來的10%調至8%

　　80000元至130000元(含130000元)以內部分，個人負擔比例由原來的5%調至4%

　　三、 家屬住院保險

　　1、 起付標準

　　采取不同等級醫院，不同起付標準和當年多次住院、前二次按次支付起付標準費用的辦法。每次住院起付標準為：三級醫院800元、二級醫院600元、一級醫院 400元;當年參保人前二次住院沒有交付足夠的起付標準，在第三次及以上次數住院時，要繼續交付不足部分。當年累計交納起付標準不超過1400元

　　2、家屬參保人轉診轉院管理比照集團公司《廣鐵集團公司駐湘職工基本醫療費用報銷管理辦法》(廣鐵勞[2000]578號)執行。

　　3、轉診轉院所發生的門診費用全部由其個人支付;住院發生的費用，家屬住院保險費支付20%。

　　四、離休人員醫療保險

　　離休人員將IC卡轉卵他人使用或為他人開藥，一經發現，不論情節嚴重程度，對參保人和定點醫院進行以下處罰：

　　1、取消離休人員本人當年醫療保險待遇，即自發現之日起從本人離休金中扣回當年已發生的全部醫療費用，再發生的醫療保險費用由本人支付，醫療保險自控制標的節約費用不再返回;

　　2、以定點醫療機構除拒付當次所發生的醫療費用外，并扣除定點醫療機構當月全部醫療保險服務保證金

　　五、**

　　考核后扣除的定點醫療機構醫療保險服務保證金可用于以下**：

　　舉報或杜絕違反醫療保險政策規定的人和事，經查證屬實，對舉報或杜絕人給予**，標準為1000——5000元.