帶狀皰疹是常見的臨床疾病，特別是在免疫力低下的群體中發(fā)病率較高，除皮損外常伴有程度不等的神經(jīng)痛癥狀。對(duì)于部分患者皮疹消退后疼痛癥狀可持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年。疼痛程度較為劇烈，甚至存在明顯的觸誘發(fā)痛，這種頑固性疼痛稱為“帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (Postherpetic neuralgia，PHN)”。目前一般認(rèn)為與帶狀皰疹相關(guān)的疼痛可分為3類：急性皰疹性疼痛，為伴隨皮疹而發(fā)生的疼痛，持續(xù)30天左右; 亞急性皰疹性疼痛，發(fā)疹后持續(xù)30—120天的疼痛;PHN，發(fā)疹后持續(xù)120天以上的疼痛。

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床特征

　　帶狀皰疹皮疹的發(fā)生是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)在受感染的感覺神經(jīng)節(jié)和周圍感覺神經(jīng)纖維繁殖、復(fù)制的結(jié)果。VZV也可沿神經(jīng)通路到達(dá)相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)及鄰近的脊索，甚至進(jìn)入血液循環(huán)。VZV的激活能誘導(dǎo)機(jī)體的細(xì)胞免疫，同時(shí)也可引起神經(jīng)元的炎癥、出血及結(jié)構(gòu)破壞。在此期間患者可感覺到與受累神經(jīng)相應(yīng)的皮膚區(qū)之前驅(qū)性疼痛或不適，此種前驅(qū)癥狀通常持續(xù)數(shù)日，當(dāng)病毒顆粒到達(dá)真皮和表皮時(shí)患者即發(fā)生帶狀皰疹特征性皮疹并出現(xiàn)神經(jīng)疼痛。多達(dá)60%-70%的老年患者(大于60歲)在皮疹痊愈后仍有疼痛感并發(fā)展為PHN。除了年齡外，急性期皮疹和疼痛的嚴(yán)重程度也是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

　　PHN是帶狀皰疹治療中最為棘手的問題，大部分PHN 患者主訴下列幾種不同類型的疼痛和感覺異常：鉆痛、刺痛、閃痛、燒灼痛、電擊樣疼痛、異常性疼痛、對(duì)重復(fù)刺激逐漸增強(qiáng)的疼痛、感覺過敏以及難以忍受的瘙癢。

　　PHN的發(fā)生機(jī)制

　　PHN與帶狀皰疹急性期疼痛相同均是神經(jīng)性疼痛。它不僅是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果，還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)信號(hào)處理的變化有關(guān)。在周圍神經(jīng)系統(tǒng)方面，一方面病毒引起神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的異位沖動(dòng)伴隨著初級(jí)傳入神經(jīng)元的某些電壓閘門鈉通道的mRNA 的表達(dá)增強(qiáng)。在產(chǎn)生異位沖動(dòng)處的鈉通道聚集，而使動(dòng)作電位閾值下降。另一方面激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子TNF-α能誘導(dǎo)初級(jí)傳入傷害感受器異位活動(dòng)，造成周圍神經(jīng)干的急性炎癥，致使患者疼痛和痛覺過敏。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，VZV 活化導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)的炎癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受傷害的通路發(fā)生重要的變化，傳入神經(jīng)阻滯。這些改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞神經(jīng)元的活動(dòng)性異常增高;無髓初級(jí)傳入中樞末梢的變性造成后角內(nèi)突觸再生，導(dǎo)致Aβ2機(jī)械感受纖維和后根神經(jīng)元間錯(cuò)誤的方向連接，從而使傷害感受器不能正常輸入;傷害感受器功能亢進(jìn)使中樞致敏。

　　PHN 的治療

　　PHN 治療的藥理切入途徑有三:第一是作用在受累皮膚的局部用藥;第二是影響感覺軸突神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性的藥物;第三是對(duì)神經(jīng)損傷相關(guān)的突觸改變起作用的藥物。PHN 藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為患者自覺止痛> 30 %，副作用可耐受,且患者的活力和功能相應(yīng)增強(qiáng)。

　　1. 藥物治療：抗驚厥藥物如加巴噴丁和普瑞巴林等對(duì)PHN療效確切，是目前治療PHN的一線藥物，此外三環(huán)類抗抑郁藥及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥也有一定的療效。局部應(yīng)用局麻藥及辣椒素制劑等也可有效緩解疼痛癥狀。阿片類藥物作用較為有限。

　　2. 皮內(nèi)感受器阻斷：阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，可以有效緩解疼痛癥狀，一般經(jīng)三到五次皮內(nèi)感受器阻滯治療，可有效減輕PHN所致疼痛。

　　3. 對(duì)上述治療效果不佳的患者可考慮椎管內(nèi)阻滯或鞘內(nèi)持續(xù)注藥治療。

　　PHN 的預(yù)防

　　對(duì)于PHN預(yù)防，目前較為一致的觀點(diǎn)是：及早的發(fā)現(xiàn)、就診及治療是積極預(yù)防PHN發(fā)生的重要前提。在帶狀皰疹急性期采用一些療法，可能有助于減少發(fā)生PHN 的危險(xiǎn)性，應(yīng)在發(fā)疹后及早施行。抗病毒藥可縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)在主張應(yīng)用抗病毒藥，例如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋，以減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生PHN 的危險(xiǎn)性。不接受抗病毒藥治療的年長患者(超過50 歲) 發(fā)生PHN 的癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。伐昔洛韋的療效似乎優(yōu)于阿昔洛韋。

　　帶狀皰疹患者常接受短程皮質(zhì)類固醇口服、靜脈或局部注射治療，以預(yù)防PHN 的發(fā)生，常推薦的療法為：口服潑尼松連續(xù)3周，其中第一周劑量為60mg/d，以后兩周劑量分別為30mg/d和15mg/d。但目前對(duì)這種療法的效果仍存在爭(zhēng)議，一些研究似乎表明皮質(zhì)類固醇能減輕PHN 的早期疼痛癥狀，但不能緩解慢性神經(jīng)痛。另一些研究則顯示接受潑尼松治療的治療組PHN 的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度與對(duì)照組相比沒有差異。最近一項(xiàng)大型、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)表明聯(lián)合應(yīng)用潑尼松與阿昔洛韋能明顯縮短急性神經(jīng)炎的病程和止痛藥的療程，但對(duì)帶狀皰疹發(fā)作后持續(xù)6 個(gè)月以上的疼痛無效。而對(duì)于老年患者來說，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇應(yīng)權(quán)衡可能獲得的益處和潛在的危險(xiǎn)。