黨的十七大將“人人享有基本醫療衛生服務”作為新時期衛生工作發展的目標。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)提出，要“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全體人民提供”，這是對新國內黨的衛生工作方針的繼承和發展，是我們60余年醫療衛生事業偉大實踐和寶貴經驗的概括和總結，是新時期衛生工作從理念到體制的重大成就。公立醫院在我國醫療服務體系中占主導地位，是基本醫療服務的提供主體。堅持公立醫院的公益性質，按照“保基本、強基層、建機制”的根本原則，圍繞“上下聯動、內增活力、外加推力”的基本思路，不斷深化公立醫院改革，建設和發展國內特色公立醫院制度，是適應我國經濟社會發展水平、保障人人享有基本醫療衛生服務的必由之路。

　　符合我國國情的歷史選擇

　　伴隨著新國內的成長，我國公立醫院體系已走過了六十余年的發展歷程。新國內成立伊始，面對一個人口多、底子薄、經濟社會發展落后的大國，國內共產黨充分發揮社會主義制度的優越性，通過建設覆蓋城鄉的公立醫院體系，初步解決了群眾的看病就醫問題。事實證明，歷史和人民選擇了社會主義制度，社會主義國內的政治制度和經濟制度選擇了以公立醫院制度為重要組成部分的國內特色基本醫療衛生制度。國內共產黨本著來自人民、植根人民、服務人民的質樸情懷，不回避矛盾，不畏懼困難，遇到問題，解決問題，推動我國公立醫院制度逐步建立健全，在保障人民身體健康、培養醫學合格人才、**醫學科學發展方面發揮了主體作用。

　　回顧60余年公立醫院改革發展歷史，我們在三個歷史階段做好了三件事情

　　在改革開放前的30年，我們通過建立三級醫療衛生服務網，保障城鄉居民享受醫療服務的可及性。新國內成立伊始，國內共產黨為了解決全體人民的看病就醫問題，確定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作“四大方針”，明確了醫療衛生事業的服務對象、工作方針、實踐手段以及實現形式。通過建立城市省、地、縣三級公立醫院網絡和農村縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，到1978年，初步形成了覆蓋城鄉的醫療衛生三級網絡，確保醫療衛生體系為全體人民服務，建立起適合國內國情的醫療衛生體制，用僅占世界衛生資源總量2%的資源基本解決了全世界1/6人口的看病就醫問題，探索出了富有國內特色的醫療衛生體制。

　　改革開放以來，我們通過激活微觀激勵機制，調動醫務人員積極性，提升醫療服務體系的運行效率和服務能力。為解決計劃經濟體制下醫療機構出現的一些問題，例如醫院機制僵化、資源動員不足、運行績效不高、內部機制不活以及由此引發的“看病難、住院難、手術難”等，公立醫院以激活微觀機制為重點，允許社會資本辦醫，公立醫院可以通過服務收費彌補財政補償的不足，同時擴大醫療機構自主權，引入競爭機制，通過改變微觀運行方式來強化激勵。這充分調動了醫務人員工作積極性，基本滿足了人民群眾快速增長的醫療衛生服務需求。

　　近15年來，我們通過建立社會化的醫療費用分擔機制，保障人民有能力享受現代醫學的發展成果。伴隨著醫療技術水平的提高和經濟社會的快速發展，醫療費用持續上漲，建立社會化的醫療費用分擔機制就成為歷史必然。15年來，城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險三項基本醫療保障制度取得突破性進展，目前已經覆蓋超過13億人口，國內共產黨以政府的力量托起了世界上最大的醫療保障制度，為緩解新形勢下出現的“看病貴”問題作出了重要貢獻，同富有活力的三級醫療服務體系共同筑成我國醫療衛生體系的兩大支柱。

　　應當說，我國醫療衛生事業的改革發展始終堅持國內共產黨的領導，始終適應經濟社會發展的宏觀環境，始終圍繞人民群眾的醫療服務需求，把握國情，順勢而為。沒有三級醫療衛生服務網發揮歷史作用，就無以建立覆蓋全體人民的服務體系;沒有微觀機制的調動激活，就無以在醫療資源極其有限的情況下解決13億人口的看病就醫問題。從歷史看未來，必須以歷史唯物主義的觀點審視我國不同歷史發展階段，必須以實事求是的眼光看待廣大醫務人員的艱苦勞動，必須以科學客觀的態度對待當前醫療衛生體系存在的問題，倍加珍惜并不斷發展60年衛生工作積累的經驗，繼承新國內成立以來三個階段衛生工作留下的寶貴財富，即三級網的宏觀資源配置體制、簡政放權、多勞多得的微觀激勵機制和醫療保障的費用分擔機制，構建國內特色醫療衛生制度。

　　回顧我國醫療衛生事業改革發展的歷史，我們得到了5點基本啟示和經驗

　　第一，要堅持黨和政府對衛生工作的領導。六十多年來，我國醫療衛生體系的改革發展充分發揮了社會主義制度的優越性。建國初期，人民政府充分發揮動員能力強、組織水平高的優勢，廣泛動員醫務工作者和廣大群眾參與公共衛生運動。改革開放以后，堅持衛生工作為人民健康服務的根本宗旨，堅持公立醫院的公益性質，強化政府責任，弘揚救死扶傷的人道主義精神和職業操守。衛生工作始終是政府的重要職能，是履行黨和政府對人民責任的重要體現。

　　第二，要從國家經濟社會發展的實際出發，建設國內特色的醫療衛生事業。堅持實事求是，與時俱進的態度，充分遵循醫學科學的發展規律，在發展中解決問題，不照抄國外理念或模式。醫療衛生制度是國內特色社會主義制度的重要組成部分，“國內特色”意味著對國內國情的認識和把握，國內共產黨和國內人民只能創造和選擇適合國內國情的模式，走自己的道路。

　　第三，要統籌推進城鄉醫療衛生體系的改革與發展。我國醫藥衛生事業的改革發展不能脫離社會主義初級階段的基本國情。總體來看，當前醫藥衛生事業主要存在著“不協調、不平衡和不適應”的問題。不協調，即醫療體系發展在城鄉、地區和區域之間不協調;不平衡，即醫療保障體系、醫療服務體系和醫藥產業發展不平衡，服務體系和醫藥產業率先發展，保障體系建設相對滯后，人民群眾看病負擔仍然較重;不適應，即醫保、醫療和醫藥三方面改革發展均與人民群眾日益增長的醫療服務需求不適應。“看病難、看病貴”是“不協調、不平衡和不適應”的具體體現，這里面既有改革的問題，又有發展的問題。改革的重點是體制機制創新，發展的關鍵是人才隊伍建設。要深刻把握改革與發展的關系，即改革為發展開辟了道路，發展是改革的最終目的。

　　第四，要在堅持政府主導的同時，充分發揮市場機制的作用。堅持政府主導，是社會主義制度的必然選擇;發揮市場機制，是市場經濟體制的必然要求。在我國的長期實踐中，市場機制的發揮在宏觀和微觀層面均有所體現：在宏觀層面，鼓勵社會資本辦醫，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求;在微觀層面，激活運行機制，調動醫務人員積極性。可以說政府的職能更多地體現在公益性方面;市場的作用更多地體現在積極性方面。公益性的實現以積極性為支撐，積極性的調動以公益性為方向，二者的辯證統一，是解決群眾看病就醫問題的重要保障。

　　第五，注重體系協同發展和政策協調配套。一是要統籌發展醫療保障體系和醫療服務體系。圍繞人人享有基本醫療衛生服務的目標，醫療保障體系提供了經濟基礎，醫療服務體系建立了服務載體;前者實現財務保障，后者落實服務保障。二是要注重體系內部各個子系統的協同發展。在醫療保障體系內部，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療要配套發展，逐步縮小差距，同時發展商業醫療保險，形成多元辦保;在醫療服務體系內部，不同級別、不同功能的醫療衛生機構要建立分工協作機制，推動形成分級診療格局的形成，提升服務體系整體績效。三是要注意多種政策工具的協調配合，充分發揮多項政策的協同作用。

　　做好公立醫院改革的制度設計

　　公立醫院在我國醫療服務體系中占主導地位，是基本醫療服務的提供主體。堅持公立醫院的公益性質，按照“保基本、強基層、建機制”的根本原則，圍繞“上下聯動、內增活力、外加推力”的基本思路，不斷深化公立醫院改革，建設和發展國內特色公立醫院制度，是適應我國經濟社會發展水平、保障人人享有基本醫療衛生服務的必由之路。

　　目前，我國公立醫院改革以解決群眾“看病貴、看病難”問題為目標。而解決“看病難”問題，就是要擴充資源總量、優化資源配置、緩解供需矛盾，其核心是破解人才瓶頸，同時通過調動醫務人員積極性，確保人盡其才。解決“看病貴”問題，既要不斷完善基本醫療保障制度，強化費用分擔，又要加強醫療保障體系對醫療服務體系的引導和制約，促進兩大體系協同發展，保證以社會可承受的成本提供高質量的醫療衛生服務。

　　完善覆蓋城鄉的三級醫療服務體系，擴充優質醫療資源總供給

　　必須繼承和發展建國以來三級網的宏觀資源配置體制，以實現居民半小時之內到達一所基層醫療衛生機構、24小時之內轉診到一所二級以上醫院的目標，使群眾能夠公平可及地享受基本醫療服務。

　　在“非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展”的原則下，一方面，要建立健全三級醫療服務體系的基本構架。在既往三級網的基礎上，進一步強化醫學中心的龍頭帶動作用和縣級醫院作為城鄉醫療服務體系的樞紐作用。國家對公立醫院分層級設置，不同層級的公立醫院功能定位不同。在國家層面，綜合考慮地理因素和經濟社會發展水平，劃分6~7個大區，在每個大區設立國家醫學中心，代表國家醫學前沿水平，并承擔人才培養和科學研究職責;在各省設立省級醫學中心，代表區域醫學先進水平，基本解決省內疑難重癥患者的診療，并承擔一定的人才培養、科學研究和省內醫務人員在職教育工作;各地級市設立若干公立醫院，探索將目前的區級醫院統一上劃到地級市管理;縣(市)公立醫院除承擔縣域居民常見病、多發病診療的醫療職責外，還對縣域醫務人員進行培訓和指導，并承擔部分公共衛生職責，使得縣域內就診率超過90%，實現“大病不出縣”。最終在國內范圍內，政府重點辦好100所左右的醫學中心、1000所左右地市級醫院和2000所左右縣(市)級醫院，使之成為醫療體系的骨干。同時保證國內有50000所左右的基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)承擔網底功能。另一方面，要建立醫療服務體系內部的分工協作機制。以公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局的形成。建立城市三級醫院與縣級醫院長期穩定的分工協作機制，對城鄉對口支援作制度性安排。通過建立資源縱向整合的醫療聯合體、醫療集團，實行縣鄉一體化管理等，提升醫療服務體系的整體效率和服務水平。

　　此外，要擴大優質醫療資源的總供給，建立科學完善的人才培養體系。產生我國“看病難”問題的一個重要原因是優質醫療資源總量不足和配置不均衡。雖然我國每千人口執業(助理)醫師數達到1.82人，但其中本科及以上學歷的不足一半，特別是基層衛生人才嚴重短缺，難以滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。要通過建立健全住院醫師規范化培訓制度和全科醫生制度，提升醫務人員基本臨床能力的同質性，促進醫療服務的公平提供。

　　以激活醫療機構微觀運行效率、調動醫務人員積極性為核心，推動公立醫院機制創新

　　在我國現階段，進一步釋放醫療機構微觀活力、調動醫務人員積極性仍然是解決醫療服務供需矛盾、緩解群眾“看病難”問題的重要舉措。從醫院內部來看，調動醫務人員積極性的關鍵是改革人事分配制度。既要建立競爭性的人事制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，形成能進能出、能上能下的動態用人機制，又要建立激勵性的分配制度。改革分配制度，既要提升收入待遇整體水平，又要調整分配結構。從國際經驗來看，醫務人員平均收入水平應當為當地社會平均工資水平的3倍以上。要提高醫院支出中人員經費支出所占的比重，力爭經過5年左右時間從占支出25%~30%左右提高到40%~50%。同時，還要優化分配結構，在收入中既有體現職級的固定薪酬，又要有體現醫療服務質量、數量、技術難度、患者滿意度等績效指標的可變薪酬，調動醫務人員提供優質服務的積極性。

　　然而，積極性的調動并非僅是醫療機構內部改革的問題，更需要一系列外部政策的支撐。因此，以調動積極性為目標推動公立醫院機制創新，是改革的關鍵。因此，首先，要完善公立醫院補償機制，為調動醫院積極性提供經濟基礎。政府唯有真正落實對公立醫院基本建設和設備購置的投入政策，才能確保醫院切實轉變支出方向，從注重硬件投資轉向將支出著重用于改善醫務人員收入待遇方面來。其次，通過外部政策調整，保證積極性的調動以公益性為導向。一方面，政府要充分利用目標管理、績效考核等治理手段，圍繞公益性、醫療服務安全質量、患者滿意度等基本方面設立指標，并將考核結果與院長任免、獎懲、醫院財政撥款等掛鉤，作為公立醫院改革發展的“指揮棒”。另一方面，政府要加強醫療服務監管職能，對公立醫院和醫務人員進行約束。特別是要通過建立健全醫院評審評價制度，對公立醫院進行指導與監督。同時堅決整肅醫藥購銷領域的不正之風，懲治和防范廉政風險，保證醫務人員隊伍純潔。

　　建立健全基本醫療保障體系，實現醫療費用的公平負擔

　　要不斷擴大基本醫保覆蓋面、提高籌資標準和保障水平。加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，提升醫保的費用分擔能力。要在不增加政府和個人負擔的前提下，探索由部分基本醫保基金購買商業大病保險，提高抗大病風險能力。充分發揮民政部門醫療救助基金在大病保障方面的作用，探索設立針對無主病人和急救病人在緊急情況下的救助制度。

　　建立醫療保障體系對醫療服務體系的激勵約束機制，以社會可承受的成本提供優質服務

　　醫療保障體系和醫療服務體系的有效銜接和協同發展，能夠有效控制醫藥費用，引導醫療行為。醫療保障對醫療服務的支付，是兩大體系的銜接點;改革醫保支付方式，是促進兩大體系協同發展的關鍵。改革醫保支付方式可以轉變醫療行為的激勵導向，變藥品、耗材、檢查等收入為醫療服務提供的成本，促進醫院和醫生自覺調整結構，科學診治，控制費用。要對門診大病和住院病種主要實行按病種付費、按疾病診斷相關組付費;對門診的一般病種主要實行按人頭付費，建立門診基本醫療服務包;對精神病、傳染病、臨終關懷等主要實行按床日付費。對建立較為穩固的醫療集團或醫療聯合體的機構，實行總額預付，促進分級就醫格局的形成。

　　推進改革應當抓住幾個問題

　　當前，基本醫療保障制度的建立健全，為公立醫院的持續健康發展奠定了堅實基礎。隨著改革的不斷深化，各方對醫改總體目標、技術路線、重點難點的共識進一步凝聚，公立醫院改革處于機遇大于挑戰的關鍵時期。從人民群眾最關心、最迫切、最需要解決的問題入手，統籌兼顧，把人民群眾得實惠和醫務人員受鼓舞有機結合，就能夠推動公立醫院改革不斷拓展和深化。在推進公立醫院改革中，需要重點把握以下幾個問題：

　　以支付方式改革為契機，推動公立醫院實現“三個轉變、三個提高”

　　推進支付方式改革不僅可以轉變醫療行為的激勵導向，還能夠對公立醫院改革在以下三方面起到作用：一是推動分級診療格局的形成。通過實行醫保分級定價、分級支付，促進患者小病在基層就診;同時推動醫院調整病種結構，縮短平均住院日，支持基層開展康復等延伸服務，患者伴隨優質醫療資源的下沉，進一步提升運行效率。二是提高醫院內部管理水平。促進醫院依托信息平臺建設，推廣使用臨床路徑，提高科學化、精細化、專業化管理水平，以控制成本、提高效率。三是完善激勵機制，調動醫務人員積極性。通過使激勵機制與支付方式改革相適應，將成本控制、診療規范等納入醫務人員的考核體系中，促進醫務人員適應與參與支付方式改革。

　　在此基礎上，以支付方式改革為**，能夠促進公立醫院實現“三個轉變”，即轉變發展方式，從規模擴張型轉向質量效益型;轉變管理模式，從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理;轉變投資方向，公立醫院支出從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。同時，要在“三個轉變”的基礎上實現“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效;提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理;提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性。

　　破除以藥補醫，完善公立醫院補償機制

　　破除以藥補醫是對公立醫院補償機制的重構，其實施路徑的設計要保證人民群眾的負擔不增加，公立醫院的發展不受影響，醫務人員的待遇水平不降低。首先，要以支付方式改革為突破口，改變激勵，促進醫院和醫生自覺調整結構，科學診治，控制費用，推進醫藥分開。其次，要合理調整醫療服務價格。以價格體系調整為基礎調整費用結構，促進醫院健康發展，調動醫務人員以優質服務獲取回報的積極性。要按照總量控制、結構調整的原則，漸進調整價格，適當提高護理、診療等技術勞務價格，同時與醫保支付相銜接。第三，要落實政府財政投入政策。總的來說，取消以藥補醫機制需要一個過程，不能畢其功于一役，要按照醫保、價格、財政多方聯動的思路，破除以藥補醫機制。

　　開展各項便民惠民措施，提高醫院管理水平

　　在改善群眾就醫感受的同時，也對編制管理、價格調整、分配機制等改革形成了倒逼，同時還對醫院管理提出了更高的要求。隨著改革的深化，公立醫院要轉變目前粗放的行政化管理方式，提高管理水平，通過臨床路徑管理提升醫療行為的規范化水平，依托信息平臺提高管理效率，使醫院管理進一步滿足群眾需要，并為體制機制創新提供管理支持。

　　上下聯動，建立公立醫院與基層醫療衛生機構之間的分工協作機制

　　要實現分級診療、雙向轉診的就醫格局，就必須促進公立醫院與基層醫療衛生機構形成利益共同體和責任共同體，推動資源的縱向流動、提高基層醫療衛生機構的能力和水平。要改變衛生部門的行業管理方式，突破以財政投入為牽引的資源橫向配置方式，發揮強有力的指導和規劃作用，推動分工協作機制的建立;要適當為大型公立醫院和縣級醫院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲備;要完善醫保分級支付和分級定價政策，引導患者在基層就診;公立醫院要主動聯系基層，充分發揮社區醫療機構的作用，做好康復和延伸服務。