劉紅星院長在2013年1月23日青海大學附屬醫院七屆三次職工代表大會上的工作報告摘編

　　編者按：2012年是黨的十八大勝利召開的重要一年，是國家“十二五”規劃順利實施的關鍵一年。同時，也是我院各項事業發展迅猛、成效顯著的一年。在2013年1月23日醫院召開七屆三次職工代表大會上，劉紅星院長全方位總結了一年來醫院建設和發展取得的成就，實事求是的分析了存在的問題，部署了今后的工作任務，現將部分內容刊出，望全院職工認真學習。

　　一、硬件建設

　　為緩解病人住院難，改善患者就醫環境以及醫務人員工作環境，在省委、省政府的關心和大力支持下，經過院領導和后勤、基建及相關部門的共同努力，歷經4年建設，新建總投資6億多元，建筑總面積6.5萬㎡的外科大樓交付使用，整座大樓集數字化、智能化為一體，體現了“以病人為中心”的服務理念，也凸顯了優秀設備、優秀技術、優秀環境、優秀管理的現代化教學醫院。

　　十大亮點：

　　引進具有世界先進水平的3.0T核磁共振;

　　引進代表國內先進水平的256排CT;

　　建成代表國內微創先進技術水平的內鏡治療中心;

　　建成擁有優秀技術裝備、省內先進的24間層流手術室;

　　建成集醫 教 研為一體的分子生物實驗室;

　　建成10萬級空氣凈化系統的消毒供應中心;

　　建成處于省內優秀水平的靜脈用藥配置中心;

　　建成安保監控指揮平臺及夜間應急指揮中心;

　　建成功能先進的智能型氣動物流和污物回收物流系統;

　　擴建醫院醫療網絡信息平臺;

　　新建外科大樓已成為青大附院建設和發展史上的又一個里程碑。

　　二、醫療工作

　　2012年在全院職工的共同努力下，圓滿完成了衛生廳2012年目標管理責任。全年完成門(急)診工作量1343385人次,收治住院病人47775人次,同比增長21.94%。手術14603例。病床使用率達到126.11%，術前診斷與術后診斷符合率達97.68%，臨床與病理診斷符合率達97.54 %，成份輸血為99.95%。全院醫療服務總量和經濟效益再創新高。

　　(一)醫療管理工作。一是在完成日常醫療管理的同時，按照精細化管理要求，重點強化醫療技術準入管理和醫師分級授權管理，確保醫療質量和醫療安全。先后制定了《衛生技術人員執業資格審核與執業管理制度》、《醫療質量與持續改進方案》、《醫療風險管理方案》、《單病種質量管理辦法》、《急救綠色通道管理規程》、《患者病情評估制度》等規章制度。修訂了《檢驗(查)危急值報告制度》、《非計劃再次手術管理辦法》。并就禁止跨專業從事診療活動、越級手術、病歷書寫質量、診療適應證、臨床用血、落實醫療核心制度等方面加大了監管力度。

　　二是加大醫療科室質量指標分析、評價力度。為使各醫療科室及時掌握本科室醫療工作狀況，醫務部按月統計發布科室的主要醫療指標完成情況和主要質控指標。各科室針對存在的不足強化內部管理，工作效率提高、平均住院日天數明顯下降。

　　三是將不良事件報告率、臨床路徑完成例數、出院例數、門診工作量等量化納入考核指標。

　　四是加大了合理使用抗菌素、藥占比等主要指標的監控分析，以指標管理與目標責任管理緊密結合，合理使用抗菌素、合理用藥、藥占比等達標率得到明顯提升。

　　五是認真做好新增醫療質量評價相關指標、數據的收集、整理、分析，進一步提升了醫院精細化管理水平。

　　六是建設出院隨訪平臺，做好出院隨訪和出院指導工作，使醫院的醫療服務進一步延伸，預約診療服務日趨完善便捷，患者得到了更加方便有效全面的醫療服務。

　　七是醫療缺陷評價分析工作進一步深化。醫療管理質控工作緊緊圍繞醫院工作重點和目標，在內部管理方面，重點對超30天住院病人、非計劃再次手術、跨專業從事診療活動、病案質量、非正常死亡病例全面開展了分析、評價工作。充分發揮病案、醫療質量管理等委員會的職能。

　　八是醫療輻射安全管理更加規范。隨著我院醫療輻射檢查、治療新設備的增加，醫院加大了輻射安全管理力度，完成了新、改擴建項目輻射工作場所的安全防護評價工作。劑量檢測與安全檢測常態化，安全管理更加規范、有效。新購置的ECT設備即將投入試運行。

　　(二)三級綜合醫院評審工作

　　在加強“硬件”建設的同時，2012年3月啟動三級醫院評審工作，制定了《青海大學附屬醫院三級綜合醫院等級評審實施方案》，成立三甲評審工作辦公室，全面協調、組織、部署評審工作。經過近9個月的自查整改、持續改進，按照精細化管理要求，修訂完善了293項醫療工作規章制度,重點把握48項“核心條款”，全面領會醫院等級評審標準、目的和意義。建立了規范的管理與評價體系，醫院的管理水平得到極大提升。

　　2012年11月21日至22日， 衛生部三級醫院評審專家組對醫院進行了全面細致的檢查評審。專家組對醫院評審工作取得的成績給予了充分肯定。認為醫院內部管理機制科學規范，各項規章制度管理架構健全，形成了良好的質量安全管理文化;在醫院發展規劃、服務體系建設等方面，能夠體現醫院的公益性，能主動承擔社會責任;醫院、科室質量管理目標能有效實施，科室活動內容能緊密結合科室管理工作，醫、教、研能力強，科室重視質量管理工作，在合理使用抗生素、臨床用血管理等方面取得了顯著效果;護理管理組織體系健全，全院優質護理開展工作達到100%;醫院能夠把維護人民群眾健康權益放在第一位，體現了“以病人為中心”的服務理念。

　　內科系統 強化學科建設、完善內部管理、提升醫療質量、落實服務措施。在臨床路徑管理工作、出院人次、縮短平均住院日等方面建議的完成了全年各項工作任務和目標，尤其是腫瘤內科平均住院日下降至10天左右，為全院降低平均住院日天數做出了榜樣。開展“三新項目”50項，全年舉辦國家級和省級CME項目23項。

　　外科系統 圍繞十六項醫療核心制度，強化技術準入管理和手術分級管理、APACHEⅡ評分制度、醫療糾紛處理制度、死亡病例討論制度，促進了醫療質量和醫療安全核心制度的貫徹落實。普通外科獲批國家臨床重點專科，使我院學科建設躍上一個更高的平臺。

　　兒科、介入科、皮膚科、疼痛科、康復科等小綜合系統。通過“三甲”評審，完善了管理制度、理順了內部管理體系、明確了崗位職責，在實際工作中落實核心制度，牢牢把握“以病人為中心，以患者安全”這個主題。兒科完成NICU病房的建設工作。小綜合科室通過近幾年的發展，其技術優勢、服務模式的競爭力日益顯現。

　　門急診系統 門診部根據三甲評審細則優化服務流程，不斷提高服務能力與水平，門診病人不斷增加，確保了病人及時就診，縮短了等候時間，提高了病人滿意度。急救中心克服工作量大，人員相對缺少的困難，出色完成了出診及急救任務，全年接診6萬余人次。

　　醫技系統 全年開展“三新項目”13項，均達到省內優秀水平。通過開展全程質量控制，醫技科室的質量意識、服務意識不斷增強.檢驗科、超聲科、影像中心、放射科通過開展全程質量控制，醫技科室的質量意識、服務意識不斷增強。臨床藥學科、藥劑科在“抗菌藥物臨床應用專項整治”、藥物不良反應上報、細菌耐藥監測等工作中圓滿完成了衛生部工作要求，并加大培訓力度與督查力度，使我院合理使用抗生素、合理用藥水平進一步得到規范和提高，處方合格率大幅提升。 2012年，醫院干部保健工作和慈善公益活動中也做出了顯著成績。 圓滿完成了20余次中央領導人來青考察、“青洽會”、“國際藏毯展覽會”和“第十一屆環湖自行車賽”、“紀念玉樹抗震救災2周年”等重大活動的醫療保健任務。

　　慈善公益事業歷來倍受我院高度關注。2012年由心胸科承擔，與國內社工協會協作開展的“神化項目先心病慈善救治”活動，圓滿完成了今年的協議任務;由口腔科承擔的美國“微笑列車”及“重生行動”項目，截止10月底共完成各類唇腭裂手術170余例，成功率100%;由眼科承擔的“百萬貧困白內障患者復明工程”和“明眸工程”完成白內障復明200例、白內障手術60余例;“寧養院”年收治病人537人，總出診次數達到1020余人次，門診4790余人次，電話巡診2330余人次，總服務次數達到 8150余人次;2012年還與省政協、省民政廳協商，新增成龍基金會為貧困兒童重病手術治療慈善項目及“明天計劃”慈善項目。慈善公益服務使貧困患者通過醫院感受到了社會的光明和政府的關懷，體現了青大附院廣大醫務工作者“關愛生命，情系民生”的崇高品德。

　　三、護理工作

　　一、隨著外科大樓的整體搬遷和各專業學科的細化，重新配置了各科室的護理隊伍，全院護理人數達1000人;加強護理管理隊伍力量，50位正、副護士長走上了護士長管理崗位，進一步完善了我院三級護理管理體系。

　　二、按照我院護理工作中長期規劃，積極開展專科護士培訓基地建設及專科護士崗位培訓，手術室專科培訓基地在12月被省衛生廳批準成為“省級專科護士培訓基地”，1人取得國家級專科護士證書;重癥醫學、急診等九個院級專科護士培訓基地積極開展工作，完成院級專科護士培訓308人。

　　三、根據《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》要求，對全院護士試行分層級(N1---N4級)管理及培訓，明確各層級護士的崗位職責，體現能級對應原則。

　　四、加強護理人才培養，各重點專科護理骨干60人分別赴北京、上海等地進修學習，提高了專科護理水平;同時在院內心電圖室完成60人次的心電圖培訓，努力與醫院今后的整體心電圖信息平臺及時接軌。

　　五、教學與科研。

　　完成《護理管理學》、《外科護理學》、《婦產科護理學》、《兒科護理學》、《五官科護理學》、《急危重癥護理學》、《康復護理學》7門課程的教學任務，總學時681學時。其中《護理管理學》通過第四批院級重點課程;《急危重癥護理學》成功申報第五批院級重點課程;55名專科護士獲得高等醫學院校護理教師資格證;1人獲得青海省教育廳與省教科文衛工會舉辦的全省第三屆教師技能競賽高校組第二名;積極完成253名實習生的臨床實習、帶教工作。

　　全年成功申報護理三新技術項目16項，2項獲國內先進; 14項獲省內先進。

　　六、深入開展“一科一特色，一科一品牌”的優質護理服務，開展率100%，神經外科榮獲衛生部“國內第一批優質護理服務示范病房”榮譽稱號;我院榮獲“青海省優質護理服務先進單位”榮譽稱號;消化內科榮獲“青海省優質護理服務先進病房”榮譽稱號;5人榮獲“青海省優質護理服務先進個人”榮譽稱號。

　　七、積極迎接等級醫院評審工作。

　　對護理制度、標準、流程、規范進行了修訂與完善;落實《患者安全十大目標》，利用PDCA管理方法及電子信息系統進行在線質控，發現問題及時反饋，進行護理質量持續改進，得到評審專家的一致認可與表揚。

　　四、醫療糾紛調解

　　2012年，按照三甲評審投訴管理標準細則，進一步完善了醫療糾紛范圍界定、建立了《醫療糾紛發言人制度》、《信訪工作聯席會議制度》、《信訪辦信息公開目錄》，進一步規范了重大醫療糾紛病歷討論，及對存在的問題和缺陷及時向相關科室進行詳盡反饋的程序。

　　五、完成政府指令性任務

　　2012年，醫院繼續加大對農牧區基層醫療機構的幫扶力度，根據衛生部“萬名醫師下鄉工作”要求，選派醫護人員赴果洛州人民醫院開展醫療幫扶工作;組織參加“北京朝陽醫院專家青海行”活動;組織相關臨床科室分別赴街道、社區、農牧區開展各類義診活動，義診人數達4000余人次，發放宣傳資料21000余份，特需病床20張、特需物資藥品17221.18元;協助青海大學完成貴南縣拉桿村醫務室建設工作，并特需了物資藥品;與化隆縣人民醫院簽訂友好醫院協議書。

　　在玉樹地震災后重建工作中，抽調麻醉、檢驗、內外科骨干進入八一醫院進行技術幫扶，為玉樹八一醫院的啟動打下基礎。完成了玉樹地震2周年紀念活動醫療保健、玉樹地區抗震救災指揮部及援建人員的保健任務及重大事故的搶救工作。共組建14批醫療隊到援建單位和當地進行巡診治療，巡診人數達2萬余人次。

　　為提高基層醫療服務能力，做好基層醫務人員的培訓工作，全年接收州、縣基層醫療衛生單位進修人員210人，其中免費培訓169人。完成了36人基層全科醫師轉崗培訓。向農牧區推廣適宜技術15項。

　　六、臨床教學工作

　　臨床教學是附屬醫院主要的工作任務之一，也是對醫療資源的進一步利用。醫院高度重視教學工作，使教學工作成為了醫院發展和文化建設的載體。其任務包括本科教學和研究生教育。2012年突出抓了以下工作。

　　(一)博士點建設工作。2012年,我院作為博士學位授予權建設單位，按照臨床一級學科建設工作要求，全面推進臨床醫學博士學位授予權一級學科點的建設工作，順利完成了博士點建設工作，并向國務院學位委員會提交了博士點建設工作報告。

　　(二)研究生培養工作。2012年在院碩士研究生共有327人。全年組織完成了2009級111名研究生的畢業論文答辯工作，畢業108人，授予學位106人;完成2010級116名攻讀臨床醫學碩士學位研究生臨床能力考核工作;完成2011級121名碩士研究生的開題和中期考核;完成了2012級研究生復試和招生工作;完成了2013年碩士研究生考試自命題工作。

　　(三)本科教學工作。認真落實臨床教學各項規章制度，加大教學督導和監控力度，加強實習學生的管理和帶教工作。加強課程建設工作，積極申報課程建設項目，神經病學、眼科學、急危重癥護理學等三門課程獲批為醫學院重點建設課程，資助經費4.5萬元。積極參加各種教學競賽活動，醫院護理教研室劉震弘獲得了“青海大學2012年教師技能競賽特等獎、全省第三屆教師技能競賽高校組理科第二名”的好成績。完成了教育部、衛生部關于第一批卓越醫生教育培養計劃項目的申報工作，并獲批準。全年共完成臨床本科醫學理論授課4704學時，完成臨床本科見習教學1246余學時，接受實習學生1351人。

　　七、學科建設和人才培養

　　近年，我們始終把加強學科建設作為提高醫院核心競爭力的努力方向，并不不失時機地通過學科重整、優勢互補，探索學科精細化建設和高起點發展的途徑，為學科建設奠定了基礎。一是將綜合ICU進行整合，按照衛生部要求和新的標準整建為重癥醫學科，配備了干部和醫務人員，使我院重癥醫學專業醫療工作進一步規范。學科精細化建設促進了學科發展，其團隊優勢、技術優勢得到了充分顯現。二是加強了兒科學學科建設，充實了學科技術力量，建立了兒科重癥監護病房，把兒科納入到醫院重點學科建設。三是依托衛生部內鏡與微創醫學培訓基地，對全院內鏡技術優勢和資源進行整合，建成了內鏡診療中心，推進內鏡技術發展。四是加強了普通外科專業、影像醫學專業、臨床病理專業3個省級醫療質量控制中心的建設。

　　根據衛生部《關于做好國家臨床重點學科建設項目申報工作的通知》組織申報了普通外科學、呼吸病學、泌尿外科學、眼科學、燒傷外科學5個國家級臨床重點專科，普通外科獲批國家臨床重點培育專科。

　　2012年全院在讀、在崗博士研究生、碩士研究生達近200余人，是全省醫學博士和碩士最多的醫院，為醫院今后的發展儲備了雄厚的人才基礎。全年選送到境外、省外進修三個月或接受學歷教育的人數占到專業技術人員的19.7%。住院醫師規范培訓達到100%。

　　2012年全院舉辦國家級CME項目13期、省級CME項目10期，培訓人數達2593人次。年內我院搭載“百姓放心示范醫院大講堂”，通過網絡視頻加強對醫務人員的醫療質量和醫療安全教育，參訓率達全院職工總人數的85.9%。各級各類專業技術人員繼續醫學教育達到衛生廳的學分要求。

　　八、科研創新與對外學術交流工作

　　近年來，醫院堅持不斷地加大科研投入。近兩年每年撥出100萬元專項資金支持醫院的科研工作，使全院的科研意識、科研氛圍和科研積極性不斷增強。

　　據統計，2012年共申報科研項目174項，獲批立項66項，獲科研經費500.37萬元。

　　《青海省高原慢性阻塞性肺疾病、肺心病人群防治的研究》獲得青海省科技進步三等獎。

　　2012年共發表論文188篇，其國內家核心期刊53篇，論著1部。全年開展“三新項目”296 項，獲獎110項。

　　2012年，我院對外交流和國際合作開創了新局面。按照青海省外專局的要求，與德中科技交流基金會北京代表處簽定“德中臨床醫療交流項目合作協議”，并于年底派我院3名臨床骨干醫務人員前往德國進行為期3個月的學習和交流;在國家外國專家管理局和青海省外國專家管理局的大力支持下，引進外國專家12人;按照青海省外國專家管理局要求，報送2013年度引進國外技術、管理人才項目5項; 通過青海省科技廳國際合作處，接待“美南醫學高級學者訪問團”21名學者來院交流講座;接待美國“心連心”民間醫療隊、“健康快車”香港專家及英國專家、臺灣麻醉安全協會組團、EBSCO數據庫、牛津醫學期刊庫及優閱原版外文電子圖書負責人來我院進行學術講座。2012年醫院與北醫三院、北京朝陽醫院的友好合作也進一步加強。

　　九、信息化建設

　　醫院信息化建設是現代化醫院發展的重要內容，按照醫院信息化建設規劃和“三甲”評審要求。2012年，醫院門診醫生工作站、長期醫囑配送系統、電子病歷、醫囑、 LED屏排隊叫號系統、電子檢查、檢驗報告單、體檢系統全部上線，規范了工作流程，提高了工作效率、提升了醫院品質。同時醫院辦公自動化、醫院網站、多媒體導醫查詢系統上線，實現公文流轉、申請、報批電子化。內鏡中心、手術室、檢驗流水線、靜脈配置中心實現同現有系統的安全對接，使我院信息化建設達到省內優秀水平。

　　十、后勤保障和基本建設

　　隨著醫院外科大樓的啟用和三甲評審工作的啟動，后勤、基建工作按照醫院發展思路，緊緊圍繞醫院的中心工作，全力配合醫護、教學、科研等工作，做好科室搬遷、物資配送、水、電、暖、電梯、電話、車輛等后勤保障工作。熱情服務于各科室，不斷創造新業績。

　　基礎配套設施建設取得優異成績

　　完成鍋爐房、洗衣房改擴建項目;

　　完成門、急診維修改造工程;

　　完成新配電室負荷轉移工程;

　　完成室外管網改造工程;

　　完成污水處理站改造工程;

　　完成腎病科、血透中心維修改造工程;

　　完成兒科NICU的建設工作;

　　醫院基建工作還完成了老年科、耳鼻喉科、婦科維修改造工程和院內場坪的維修和鋪設工作。

　　后勤服務中心還克服人員少、任務重的困難，完成幾十萬件物(資)品的配送回收工作、安全行車25萬余公里、節約資金數十萬元、圓滿完成了2012年各項任務。經滿意度調查，臨床患者對后勤服務滿意率達93%，滿意度達91%。

　　基建辦公室按照“用制度來管理建設項目，用規范指導建設項目”的要求，進一步加強了與項目審批、施工監督，工程設計等部門的協調工作，保證了立項申報、審批和建設施工的順利實施。

　　同時加大在建項目建設力度。2012年 9月28日，我院全科醫生臨床培訓基地宿舍及職工拆遷安置住房開工建設;原住院部南翼維修改造工程，現已完成樓內水電暖改造項目和數字減影機房的改造和搬遷。門急診樓項目經報省發改委審批同意，項目前期各項申報工作正在抓緊落實中。

　　基建辦公室在2012年醫院基礎建設工作中做出了突出貢獻。

　　十、管理工作

　　(一)強化質量控制與監管，保證和提高醫療質量

　　質控管理工作緊緊圍繞醫院工作重點和目標，在鞏固“三甲”醫院評審成果的基礎上，修訂完善質控目標。重點加強了環節醫療質量的監控和核心制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，修訂了行政職能部門質控指標，使職能部門的職能作用得到充分發揮，提升了管理水平。

　　(二)落實“三重一大”，加強領導班子廉政建設。

　　2012年醫院全面《落實“三重一大”制度實施辦法》。進一步規范了《院長辦公會議規則》，把行風建設、醫德醫風建設和糾風工作納入工作重要議事日程，落實“責任追究”和“三重一大”集體決策制度。向全院印發了《2012年黨風廉政建設和糾風工作安排意見》，與院領導簽訂了黨風廉政建設目標管理責任書，把領導干部作風建設和廉潔自律的情況作為年度考核、述職述廉、評先選優的重要內容，推動了行風建設和糾風工作的開展。

　　制定了《關于進一步加強紀律檢查審計監督職能的實施意見》和《進一步規范招標采購工作的若干規定》。對重點崗位管理干部進行了定期轉崗。各職能部門根據醫院要求制定了重點工作流程，規范了辦事程序，強化了職能部門的自身約束力和決策執行力。同時，不斷完善以“三重一大”為主要內容的“院務公開”工作，促進了領導班子廉政建設民主管理。

　　(三)強化內部控制和防范風險，加強內部審計工作。

　　按照“年初有部署、年底有檢查”的內審工作要求，年內完成了《關于對我院招投標管理工作的審計》、《關于對我院經濟合同執行情況后續跟蹤的審計》、《對2011年財務決算與2012年財務預算的審計》、《關于對青大附院績效工資考核執行情況與超勞務工資分配的審計》、《關于對醫院外科大樓基建項目合同的審計》、《關于對藥劑科藥品管理的審計》、《開展“小金庫”治理工作審計》等工作任務。年底經審計廳內審協會、衛生廳舉薦，醫院獲得衛生部2012年內審工作先進集體和青海省內審協會先進集體，并在我院召開了青海省醫療衛生系統內審工作經驗交流現場會。

　　(四)開展廉政風險防控工作，加強職業道德教育和行業作風建設

　　2012年全院開展了廉政風險防控管理試點工作，認真做好醫藥購銷領域商業賄賂治理工作，充分發揮預防職務犯罪工作站作用，實現治理工作關口前移，構筑起預防職務犯罪的有效屏障;建立健全和完善了患者滿意度調查工作，制定了《青海大學附屬醫院患者滿意度調查管理辦法》，落實了《青海大學附屬醫院醫德醫風考評制度實施辦法》、《青海大學附屬醫院醫德醫風獎懲實施辦法》，建立健全了醫務人員醫德醫風綜合考評檔案，把醫德醫風考評結果納入科室績效考核，作為年終評選先進的重要依據。據不完全統計，今年1-11月份，全院收到患者家屬的感謝信、表揚信、錦旗90封(面)，病人對醫療質量、服務質量和醫院管理滿意度均在96%以上。

　　(五)拓展宣傳渠道，樹立醫院品牌。

　　在青海日報、青海新聞網、青海藏語頻道、青海電視臺、西海都市報、西寧晚報等新聞媒體，分別從不同角度對醫院新大樓的啟用、院務公開、行風建設、便民服務措施、醫療幫扶、優質護理服務示范工程、人才培養機制和科研創新方面的經驗、做法以及所取得的業績，進行宣傳報道，這些宣傳報道擴大了醫院影響力，樹立了社會認可的醫院品牌、科室品牌、專家品牌、服務品牌、形成了醫院品牌文化。