上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心(簡稱“中心”)是復旦大學附屬三級甲等醫院;是國內傳染病醫師進修教育培訓基地、國內疾病預防控制中心艾滋病臨床進修教育基地、上海市疾病控制中心臨床基地;復旦大學傳染病國家教育部重點學科組成部分,復旦大學婦產科學國家教育部重點學科..." />

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上海市公共衛生臨床中心

 

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  • 【網址】www.shaphc.org
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流行性腦脊髓膜炎防治進展

時間:2012-11-01 20:12來源:求醫網

 

  流行性腦脊髓膜炎,簡稱流腦,是由腦膜炎奈瑟菌引起的經呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎,嚴重者可出現腦實質損害。腦膜炎奈瑟菌也可引起敗血癥、呼吸道、關節、心包、眼及生殖泌尿系統感染。在腦膜炎奈瑟菌引起的各種感染中腦膜炎占47.3%。

  一、病原學

  早在1887年Weichselbaum從流腦患者腦膜炎中分離到腦膜炎奈瑟菌,確定為本病的病原菌。腦膜炎奈瑟菌為革蘭染色陰性雙球菌,0.8μm×0.6μm,菌體呈腎形或豆形,常成雙排列或四個菌相聯。人是本菌單獨的天然宿主,可從帶菌者鼻咽部和患者的血液、腦脊液、皮膚瘀點中檢出,在腦脊液中多見于中性粒細胞內。在體外能產生自溶酶而易于自溶,故采集標本后應保暖并立即送檢。

  根據本菌表面特異性多糖抗原的不同分為13個亞群(A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z)。其中以A、B、C三群最為常見,占90%以上。人們已完成對A、B、C群腦膜炎奈瑟菌的基因組測序,A群菌的序列長度是2184406個堿基對,總的G+C mol%含量是51.8。該基因組最顯著的特點是存在幾百個重復序列,這些序列可能涉及該種細菌基因組的流動性與抗原的變化。本菌對外界環境抵抗力弱,當溫度高于56℃ 30 min即被殺死, 紫外線照射及干燥環境中極易死亡。對常用消毒劑均極敏感,如接觸漂白粉、乳酸等1min即死亡。

  二、流行病學

  (一) 傳染源 帶菌者和患者是本病的傳染源。在流腦散發時人群鼻腔檢出腦膜炎球菌率可達5-10%。但當幼兒園中有病例發生時,同一幼兒園中的兒童與成人的帶菌率可高達50%以上。帶菌者無任何臨床癥狀,不易被發現?;颊邚臐摲谀┑郊毙云诰袀魅拘?,但一般不超過發病后10日。

  (二) 傳播途徑 經呼吸道傳播,病原菌通過咳嗽、噴嚏等形成的飛沫直接從空氣中傳播。在空氣不流通處2米以內的接觸者均有被感染的危險。 因本菌在體外生活力極弱,故通過玩具及日用品間接傳播的機會極少, 但同睡、喂奶、接吻等密切接觸對2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。

  (三) 易感人群 人群易感性與體內抗體水平密切相關。6個月以內的嬰兒從母體獲得免疫而很少發病。6個月至2歲的嬰幼兒抗體水平下降,發病率最高。人感染后可對本菌群產生持久的免疫力。隨年齡增加由于可在隱性感染中獲得免疫力,故發病率逐漸下降。

  (四) 流行特征 本病全年均可發生,但有明顯季節性,多發生在冬春季11月~5月,3~4月為高峰。冬春季寒冷,人們在外邊活動減少,多集中在室內,這更增加了傳染機會。另外,寒冷的空氣會使鼻黏膜的血管收縮,降低呼吸道的抵抗力,這也是易患病的原因之一。人感染后可獲得特異性免疫。

  三、臨床表現 潛伏期從2天到10天不等,多為3~4天。腦膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分為3個過程,首先是該細菌在鼻咽部定居,然后進入血流,在血液中大量繁殖以及侵入腦脊髓膜與身體其他部位,引起各種癥狀與體征。

  (一) 普通型最常見,占全部病例的90%以上。

  1、 前驅期(上呼吸道感染期) 患者主要表現為上呼吸道感染癥狀,如低熱、咳嗽、咽痛、鼻塞等。約持續1~2天,發病急、進展快。

  2、 敗血癥期 患者常突發寒戰、高熱、頭痛、嘔吐、全身及關節疼痛、精神不振、煩躁不安等毒血癥癥狀。此期特征性表現為病人可有皮膚粘膜瘀點、瘀斑,大小1~2mm至1-~2cm開始為鮮紅色,以后為紫紅色,病情嚴重者瘀斑迅速擴大,中央可呈紫黑色壞死或形成大皰。持續1~2天后進入腦膜炎期。

  3、 腦膜炎期 敗血癥期癥狀仍存在,除高熱及毒血癥癥狀外,主要出現中樞神經系統癥狀。劇烈頭痛,噴射狀嘔吐,煩躁不安,可出現頸項強直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征,重者可有譫妄、神志障礙及抽搐。經治療后患者通常在2~5天內進入恢復期。

  4、 恢復期 患者體溫逐漸下降至正常,皮膚瘀點、瘀斑逐漸消失。其他癥狀逐漸好轉,神經系統檢查均恢復正常。約10%患者可出現口周單純皰疹。患者一般在1~3周內痊愈。

  (二) 暴發型 兒童多見。又可分如下幾型:

  1、休克型 起病急驟,高熱、寒戰,嚴重者體溫不升,伴頭痛,嘔吐,短時間內出現全身皮膚、粘膜廣泛瘀點及瘀斑,可迅速融合成大片伴中央壞死。隨后出現面色蒼白、四肢末端厥冷、發紺、皮膚呈花斑狀,脈搏細數甚至觸不到,血壓下降甚至測不出等周圍循環衰竭表現??砂橛泻粑贝?,少尿或無尿、昏迷。但腦膜刺激征??扇比纭R撞l播散性血管內凝血(DIC)。

  2、腦膜腦炎型 主要表現為腦膜及腦實質損害,常于1~2天出現嚴重中樞神經系統癥狀?;颊叱邿?、頭痛、嘔吐外,意識障礙加深,反復驚厥,并迅速進入昏迷狀態。也可有血壓升高,心率減慢,瞳孔不等大,眼底檢查可見靜脈紆曲及視盤水腫等腦水腫表現。嚴重腦水腫可發生腦疝而死亡。

  3、混合型 以上兩型臨床表現同時或先后出現,病情極重,治療困難,病死率高。 某些特征(特別是同時存在)顯示預后不良:淤點出現早且新的淤點與紫癜在1~2小時內成簇出現;休克;體溫40℃以上;白細胞降低者;血小板減少或有DIC;年齡太小或太老者。

  (三) 輕型 臨床表現為低熱,輕微頭痛及咽痛等上呼吸道感染癥狀,皮膚粘膜可有少數細小出血點及輕度腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化,咽培養可有病原菌。

  (四) 慢性敗血癥型 罕見,多為成年人。病程可持續數周至數月,表現為間歇寒戰、發熱、皮膚瘀點、瘀斑,反復瘀點涂片檢查或多次血培養,才可獲得陽性細菌學結果。

  嬰幼兒流腦的特點:臨床表現不典型??捎锌人缘群粑腊Y狀及拒食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起,腦膜刺激征可不明顯。老年流腦特點有:臨床癥狀重,暴發型發病率較高,大部分患者有上呼吸道感染癥狀、明顯的意識障礙和皮膚粘膜瘀點、瘀斑。預后差,多數患者出現并發癥與合并癥,病死率高。病情重者血白細胞可正常或減少。

  并發癥與后遺癥 早期應用抗菌藥物治療,并發癥及后遺癥均已少見。常見并發癥有中耳炎、化膿性關節炎、心內膜炎、心包炎、肺炎等。后遺癥有硬膜下積液、腦積水、腦神經損害而引起的動眼神經麻痹、耳聾、失明等,也可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。本病的病死率為9%~12%,有敗血癥表現者病死率可達40%。

  我國常見者為A群菌株引起的腦膜炎,C群菌株腦膜炎最近幾年局部地區有散發,具有易傳播、隱性感染比例高,患者起病急、病程進展快、死亡率高等特點,臨床上常表現為暴發型、可在發病后24小時內死亡。

  四、實驗室檢查

  (一) 血象 白細胞總數明顯增高,多在20×109/L以上,中性粒細胞增高為主。暴發型有DIC者血小板減少。

  (二) 腦脊液檢查 是明確診斷的重要方法??梢娔X脊液壓力升高,外觀混濁,白細胞數明顯升高,達1 ×109/L以上,以中性粒細胞增高為主。蛋白質含量增高,糖含量明顯降低,氯化物降低。但發病早期( 1~2天)或敗血癥休克型患者,腦脊液檢查除顱壓增高外,其他檢查均可變化不明顯。應于12~24小時后,復驗腦脊液,以免漏診。

  (三) 細菌學檢查 是確診的重要手段。

  1、涂片檢查 在用針尖刺破皮膚瘀點,擠出少量組織液做涂片及染色,細菌陽性率為60%~80%。于應用抗生素治療24小時后,仍可獲陽性結果。取腦脊液離心后取沉淀作涂片、染色,有腦膜炎癥狀患者陽性率約為50%,而無腦膜炎癥狀患者陽性率則小于25%。

  2、細菌培養 可取血液、皮膚瘀點刺出液或腦脊液作細菌培養,但陽性率較低,并應在使用抗菌藥物前獲取標本。

  (四) 血清免疫學檢測 敏感性高,特異性強,可協助確診,對已用抗菌藥物治療、細菌學校查陰性者診斷有幫助。

  1、特異性抗原 可用對流免疫電泳法陽性率、乳膠凝集試驗、葡萄球菌A蛋白協同凝集試驗、ELISA或免疫熒光法檢測患者早期血清及腦脊液中的腦膜炎球菌抗原。ELISA檢測的靈敏度較高、特異性強、快速,有助于早期診斷。

  2、特異性抗體 可用間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA及R1A法檢測,陽性率約為70%左右。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量檢測抗A群腦膜炎球菌的特異性抗體,陽性率可高達90%,明顯高于其他方法。

  (五) 其他

  1、RIA法檢測腦脊液微球蛋白 流腦患者明顯增高,且與腦脊液中的蛋白含量及白細胞數平行。此項檢測更敏感,早期腦脊液檢查尚正常時此項檢測即可升高,恢復期可正常。故有助于早期診斷、病情監測及預后判斷。

  2、核酸檢測 應用PCR檢測患者急性期血清或腦脊液中腦膜炎球菌的特異性DNA片段,是更敏感的方法,尤其適用于已經應用抗菌藥物者。

  五、診斷與鑒別診斷

  (一) 診斷

  主要見于兒童,突發高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征陽性者。若出現在冬春季,曾到該病流行區,應結合實驗室檢查進行診斷。細菌學檢查陽性即可確診。當患者迅速出現腦實質損害或感染性休克臨床癥狀時,提示為暴發型,應引起注意。

  (二) 鑒別診斷

  1、其他化膿性腦膜炎

  肺炎鏈球菌腦膜炎繼發于肺炎、中耳炎,以2歲以內幼兒及老年人多見。金黃色葡萄球菌腦膜炎常繼發于皮膚感染、敗血癥。流感桿菌腦膜炎多發生于嬰幼兒。大腸桿菌腦膜炎常見于新生兒。綠膿桿菌腦膜炎常繼發于腰穿、麻醉、造影或手術后,上述化膿性腦膜炎發病無明顯季節性, 瘀斑、瘀點少見,罕

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