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舟山市中醫骨傷聯合醫院
- 【類型】三級 / 專科醫院
- 【電話】0580-2828236
- 【網址】zszygs.zhoushan.cn
- 【地址】浙江省舟山市定海新橋路355號
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關于印發“強化分級管理 保障患者安全”百日醫療安全專項活動方案的通知
時間:2012-11-02 14:44來源:求醫網
中共舟山醫院委員會 舟山醫院
關于印發“強化分級管理保障患者安全”
百日醫療安全專項活動方案的通知
各院區、總部各科室:
現將《舟山醫院“強化分級管理 保障患者安全”百日醫療安全專項活動方案》印發給你們,請認真貫徹執行。
中共舟山醫院委員會 舟山醫院
2012年6月27日
抄送:市衛生局。
舟山醫院“強化分級管理 保障患者安全”
百日醫療安全專項活動方案
為深入貫徹《衛生部關于在國內醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神以及2012年度“國內安全生產月”活動要求,結合省衛生廳“醫療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”活動,醫院決定開展“強化分級管理保障患者安全”百日醫療安全專項活動,現制定活動方案。
一、指導思想
緊密結合衛生部“三好一滿意”、“國內安全生產月”、省衛生廳“醫療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”等活動,努力推進等級醫院“鞏固、整改、提高”工作,迎接醫院評審回頭看,堅持以病人為中心,強化分級管理,培育全員安全意識,完善醫療安全制度,落實醫療安全措施,提升醫療服務質量,保障患者安全,踐行醫務人員核心價值觀,確保醫院搬遷工作順利實施,促進醫院持續健康發展。
二、活動主題
強化分級管理,保障患者安全,踐行醫務人員核心價值觀。
三、活動時間
2012年7月1日至10月10日。
四、活動內容及要求
(一)強化分級管理,規范各項診療服務行為
1.認真執行“一周十查一講”醫療質量管理模式,落實醫療質量和醫療安全核心制度。根據“一周十查一講”要求,臨床醫技科室認真做好醫療安全自查工作并規范做好記錄。運用醫療質量管理工具(PDCA、品管圈等)促進醫療質量持續改進,要求各科室每季度至少做好一個質量持續改進項目。
2.強化分級管理制度,加強住院病人管理。做到醫療組長“三清”(摸清、寫清、交清)、科主任“三看” (新病人48小時內看,危重病人隨時看,手術及有創操作病人床邊看)、職能處室“三督”(督查病歷書寫質量、督查查房質量、督查科室危重病人和手術病人管理質量)。
3.落實危重病人護理措施。根據危重患者護理常規,規范觀察、宣教、巡視、轉運、交接危重病人,提高安全防范意識,及時發現病情變化、及時處置。
4.認真落實醫療規章制度,嚴格規范診療服務行為。深入開展“醫療服務陽光用藥工程”以及抗菌藥物臨床應用專項整治活動,促進合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費。
5.加強醫療文書質量管理。醫務處加大運行病歷質量實時監控力度,加強對重點人員及住院醫師的病歷質控,切實提高病歷內在質量。護理部院、科兩級病歷質控組織每月對歸檔、運行病歷進行評價、考核,并在質控會議上反饋存在問題,督促整改。
6.完善臨床科室與醫技科室定期溝通機制,提高醫技科室主動為臨床一線服務意識,臨床、醫技科室之間互相配合、及時溝通。
(二)強化安全管理,推進患者安全目標工作
將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務,將實施“患者安全目標”管理的要求,全面納入日常運行的工作制度與程序之中。
1.嚴格執行查對制度,識別患者身份
(1)在診療活動中,進一步落實查對制度,嚴格執行各項護理操作、輸血、搶救、用藥等病人身份核對。
(2)嚴格執行關鍵流程的患者識別措施,重點是急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的流程,執行全院統一的轉科交接登記制度。
2.嚴格執行醫囑制度
重點強化口頭醫囑執行流程,搶救病人等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑,護士重述、確認后執行。非緊急情況,醫生不得以口頭形式下達醫囑。
3.嚴格執行手術安全核查及風險評估制度
遵守“慎于術前、精于術中、嚴于術后”的外科醫訓,進一步強化手術安全目標管理暨圍手術期管理制度,認真執行手術部位標示制度、手術安全核查與手術風險評估制度及工作流程。
4.嚴格執行手衛生規定
開展全員手衛生培訓,完善手衛生管理制度及實施規范,配置有效的手衛生設施,進行手衛生工作定期檢查和監測,督促醫務人員嚴格執行手衛生規定。
5.規范特殊藥物、搶救物品和儀器管理
高危藥品標識醒目、定位放置;毒、麻、精一類藥品做到“五專”;需冷藏、避光藥物規范保管;后勤管理中心每月定期下科室檢測搶救儀器及器械性能,及時維修,使設備時刻處于應急備用狀態。
6.加強臨床“危急值”管理
(1)嚴格執行臨床“危急值”報告制度與工作流程。醫技人員能夠及時有效識別“危急值”并及時報告,接獲“危急值”時,接獲者必須在臨床“危急值”報告登記本上規范登記并復述確認。
(2)醫師接獲護士報告及臨床“危急值”短信提醒后,必須及時進行處置并在病歷上記錄。
7.強化患者意外事件防范管理
患者入院、病情變化及用藥變化時對跌倒、墜床等意外事件的風險進行評估并記錄,高危患者定期評估,做好宣教及防護,發生意外時規范、及時報告處理。
8.重視患者壓瘡防范管理
落實分級管理,做好壓瘡風險評估及記錄。當班護士及時評估處理,護士長隨時跟蹤質控,科護士長定期跟蹤督查,規范處置并報告,減少護理并發癥發生。
9.妥善處理醫療安全(不良)事件
(1)落實醫療安全(不良)事件主動報告及減(免)責制度。臨床醫技科室應主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷。對及時主動上報的按相關規定給予獎勵,對瞞報重大醫療安全(不良)事件的將給予扣罰并通報批評。
(2)將安全信息與醫院、科室實際情況相結合,針對性持續改進,職能處室定期總結全院醫療安全(不良)事件,在每季度醫療安全會議上通報并提出整改措施,當事科室則要在科室醫療安全會議上認真剖析并落實整改。
10.鼓勵患者參與醫療安全
(1)充分做好與患者及其家屬的溝通,努力做到使患者及家屬“八個明白、四個了解”。
(2)主動邀請患者參與醫療安全活動,如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。
(三)強化環節管理,保障重點部門醫療安全
1.急診:加強急救服務流程及急救規范、指南的培訓,做好搶救流程的無縫銜接,增強應對機制、危重病人的處置能力,確保危急病人快速安全得到救治。加強院前急救、急診留觀病人管理,做好危重病人交接班。同時職能處室將舉行急診JCI模擬演練,發現缺陷、及時整改。
2.ICU(包括NICU):嚴格遵守ICU各項技術規范、操作流程,加強病情動態評估,嚴格把握ICU出、入科指征管理。
3.介入及內鏡:心腦血管介入、內鏡治療(胃鏡、腸鏡、胰十二指腸鏡、支氣管鏡等)診療技術應認真執行相應的技術管理規范,嚴格執行人員資質準入,嚴格掌握適應癥,對高風險病人應進行術前討論。
4.分娩室:嚴格遵守產科急救、助產技術操作規范和新生兒窒息復蘇流程,尊重孕產婦各項權利,如隱私權、知情權、參與權等。
5.新生兒科:加強身份識別和防盜措施,嚴格遵守新生兒轉接流程,加強喂養和淋浴安全管理。
6.手術科室:嚴格執行手術醫師資格準入及手術分級管理制度,手術醫師的手術權限與其資質相符。重大疑難手術、多科聯合擇期手術、首次開展的手術必須進行術前討論,進行充分評估并做好相應預案,同時應按規定審批。手術前、中、后應向患者、家屬進行充分溝通并簽署知情同意書。對非計劃再次手術應按規定及時上報。
7.輸血管理:嚴格把握輸血指征,認真執行輸血技術操作規范,輸血質量全程監控,規范輸血治療知情告知、注意事項宣教與記錄,認真做好血液領取、交接及保存工作。
五、活動步驟
(一)宣傳動員階段:(2012年7月1日至7月10日)
醫院制定活動方案,召開全院動員大會,院區和科室層層召開會議,進行活動方案學習和再動員,做到人人參與,個個知曉。
(二)落實整改階段:(7月11日至9月30日)
1.相關職能處室組織對醫療核心制度、重點醫療安全制度的培訓。為加強培訓實效,舉辦書面考試,督促學習、加深記憶,切實提高醫務人員醫療安全意識。
2.根據本次活動內容,臨床醫技科室認真對照執行并有序分階段推進。科主任、護士長為科室管理主要責任人,負責對本科的醫療安全管理工作進行認真梳理自查,對存在的問題深入剖析并及時整改,結合科室實際,總結提煉本科室在醫療安全管理方面的亮點。
3.職能處室在進行常規醫療質量與醫療安全檢查外,將按照本次活動的內容要求,制定督查細則進行認真督查。督查以各院區自查為主,結合院區間交叉檢查,對重點內容將組織全院專項督查。對督查中發現的問題進行匯總、反饋、討論,并提出整改措施,協助、督促科室持續改進。
(三)總結推廣階段:(10月1日至10月10日)
職能處室對本次活動中提煉的醫療安全管理亮點進行表彰推廣,對督查中暴露的醫療安全問題,針對性地制定整改措施,完善規章制度,建立醫療安全管理長效機制,為醫院順利搬遷奠定扎實基礎。
六、活動要求
(一)各院區要按照活動方案,加強領導,明確職責,切實做好宣傳動員,確保各階段工作落到實處。
(二)各科室要高度重視本次活動的開展,將保障患者安全、迎接等級醫院評審回頭看與踐行醫務人員核心價值觀緊密結合,努力提升醫療服務水平,切實維護醫院良好聲譽,保障醫院搬遷工作順利推進。
(三)各院區、各科室要對活動中涌現出的經驗、亮點及時總結并上報相關職能處室。
(四)職能處室要加強督查,對發現的問題要進行追蹤和復查,確保整改措施落實到位,活動取得實際成效。