中共舟山醫院委員會 舟山醫院

　　關于印發“強化分級管理保障患者安全”

　　百日醫療安全專項活動方案的通知

　　各院區、總部各科室：

　　現將《舟山醫院“強化分級管理 保障患者安全”百日醫療安全專項活動方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　中共舟山醫院委員會 舟山醫院

　　2012年6月27日

　　抄送：市衛生局。

　　舟山醫院“強化分級管理 保障患者安全”

　　百日醫療安全專項活動方案

　　為深入貫徹《衛生部關于在國內醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神以及2012年度“國內安全生產月”活動要求，結合省衛生廳“醫療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”活動，醫院決定開展“強化分級管理保障患者安全”百日醫療安全專項活動，現制定活動方案。

　　一、指導思想

　　緊密結合衛生部“三好一滿意”、“國內安全生產月”、省衛生廳“醫療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”等活動，努力推進等級醫院“鞏固、整改、提高”工作，迎接醫院評審回頭看，堅持以病人為中心，強化分級管理，培育全員安全意識，完善醫療安全制度，落實醫療安全措施，提升醫療服務質量，保障患者安全，踐行醫務人員核心價值觀，確保醫院搬遷工作順利實施，促進醫院持續健康發展。

　　二、活動主題

　　強化分級管理，保障患者安全，踐行醫務人員核心價值觀。

　　三、活動時間

　　2012年7月1日至10月10日。

　　四、活動內容及要求

　　(一)強化分級管理，規范各項診療服務行為

　　1.認真執行“一周十查一講”醫療質量管理模式，落實醫療質量和醫療安全核心制度。根據“一周十查一講”要求，臨床醫技科室認真做好醫療安全自查工作并規范做好記錄。運用醫療質量管理工具(PDCA、品管圈等)促進醫療質量持續改進，要求各科室每季度至少做好一個質量持續改進項目。

　　2.強化分級管理制度，加強住院病人管理。做到醫療組長“三清”(摸清、寫清、交清)、科主任“三看” (新病人48小時內看，危重病人隨時看，手術及有創操作病人床邊看)、職能處室“三督”(督查病歷書寫質量、督查查房質量、督查科室危重病人和手術病人管理質量)。

　　3.落實危重病人護理措施。根據危重患者護理常規，規范觀察、宣教、巡視、轉運、交接危重病人，提高安全防范意識，及時發現病情變化、及時處置。

　　4.認真落實醫療規章制度，嚴格規范診療服務行為。深入開展“醫療服務陽光用藥工程”以及抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費。

　　5.加強醫療文書質量管理。醫務處加大運行病歷質量實時監控力度，加強對重點人員及住院醫師的病歷質控，切實提高病歷內在質量。護理部院、科兩級病歷質控組織每月對歸檔、運行病歷進行評價、考核，并在質控會議上反饋存在問題，督促整改。

　　6.完善臨床科室與醫技科室定期溝通機制，提高醫技科室主動為臨床一線服務意識，臨床、醫技科室之間互相配合、及時溝通。

　　(二)強化安全管理，推進患者安全目標工作

　　將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。

　　1.嚴格執行查對制度，識別患者身份

　　(1)在診療活動中，進一步落實查對制度，嚴格執行各項護理操作、輸血、搶救、用藥等病人身份核對。

　　(2)嚴格執行關鍵流程的患者識別措施，重點是急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的流程，執行全院統一的轉科交接登記制度。

　　2.嚴格執行醫囑制度

　　重點強化口頭醫囑執行流程，搶救病人等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，護士重述、確認后執行。非緊急情況，醫生不得以口頭形式下達醫囑。

　　3.嚴格執行手術安全核查及風險評估制度

　　遵守“慎于術前、精于術中、嚴于術后”的外科醫訓，進一步強化手術安全目標管理暨圍手術期管理制度，認真執行手術部位標示制度、手術安全核查與手術風險評估制度及工作流程。

　　4.嚴格執行手衛生規定

　　開展全員手衛生培訓，完善手衛生管理制度及實施規范，配置有效的手衛生設施，進行手衛生工作定期檢查和監測，督促醫務人員嚴格執行手衛生規定。

　　5.規范特殊藥物、搶救物品和儀器管理

　　高危藥品標識醒目、定位放置;毒、麻、精一類藥品做到“五專”;需冷藏、避光藥物規范保管;后勤管理中心每月定期下科室檢測搶救儀器及器械性能，及時維修，使設備時刻處于應急備用狀態。

　　6.加強臨床“危急值”管理

　　(1)嚴格執行臨床“危急值”報告制度與工作流程。醫技人員能夠及時有效識別“危急值”并及時報告，接獲“危急值”時，接獲者必須在臨床“危急值”報告登記本上規范登記并復述確認。

　　(2)醫師接獲護士報告及臨床“危急值”短信提醒后，必須及時進行處置并在病歷上記錄。

　　7.強化患者意外事件防范管理

　　患者入院、病情變化及用藥變化時對跌倒、墜床等意外事件的風險進行評估并記錄，高危患者定期評估，做好宣教及防護，發生意外時規范、及時報告處理。

　　8.重視患者壓瘡防范管理

　　落實分級管理，做好壓瘡風險評估及記錄。當班護士及時評估處理，護士長隨時跟蹤質控，科護士長定期跟蹤督查，規范處置并報告，減少護理并發癥發生。

　　9.妥善處理醫療安全(不良)事件

　　(1)落實醫療安全(不良)事件主動報告及減(免)責制度。臨床醫技科室應主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷。對及時主動上報的按相關規定給予獎勵，對瞞報重大醫療安全(不良)事件的將給予扣罰并通報批評。

　　(2)將安全信息與醫院、科室實際情況相結合，針對性持續改進，職能處室定期總結全院醫療安全(不良)事件，在每季度醫療安全會議上通報并提出整改措施，當事科室則要在科室醫療安全會議上認真剖析并落實整改。

　　10.鼓勵患者參與醫療安全

　　(1)充分做好與患者及其家屬的溝通，努力做到使患者及家屬“八個明白、四個了解”。

　　(2)主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

　　(三)強化環節管理，保障重點部門醫療安全

　　1.急診：加強急救服務流程及急救規范、指南的培訓，做好搶救流程的無縫銜接，增強應對機制、危重病人的處置能力，確保危急病人快速安全得到救治。加強院前急救、急診留觀病人管理，做好危重病人交接班。同時職能處室將舉行急診JCI模擬演練，發現缺陷、及時整改。

　　2.ICU(包括NICU)：嚴格遵守ICU各項技術規范、操作流程，加強病情動態評估，嚴格把握ICU出、入科指征管理。

　　3.介入及內鏡：心腦血管介入、內鏡治療(胃鏡、腸鏡、胰十二指腸鏡、支氣管鏡等)診療技術應認真執行相應的技術管理規范，嚴格執行人員資質準入，嚴格掌握適應癥，對高風險病人應進行術前討論。

　　4.分娩室：嚴格遵守產科急救、助產技術操作規范和新生兒窒息復蘇流程，尊重孕產婦各項權利，如隱私權、知情權、參與權等。

　　5.新生兒科：加強身份識別和防盜措施，嚴格遵守新生兒轉接流程，加強喂養和淋浴安全管理。

　　6.手術科室：嚴格執行手術醫師資格準入及手術分級管理制度，手術醫師的手術權限與其資質相符。重大疑難手術、多科聯合擇期手術、首次開展的手術必須進行術前討論，進行充分評估并做好相應預案，同時應按規定審批。手術前、中、后應向患者、家屬進行充分溝通并簽署知情同意書。對非計劃再次手術應按規定及時上報。

　　7.輸血管理：嚴格把握輸血指征，認真執行輸血技術操作規范，輸血質量全程監控，規范輸血治療知情告知、注意事項宣教與記錄，認真做好血液領取、交接及保存工作。

　　五、活動步驟

　　(一)宣傳動員階段：(2012年7月1日至7月10日)

　　醫院制定活動方案，召開全院動員大會，院區和科室層層召開會議，進行活動方案學習和再動員，做到人人參與，個個知曉。

　　(二)落實整改階段：(7月11日至9月30日)

　　1.相關職能處室組織對醫療核心制度、重點醫療安全制度的培訓。為加強培訓實效，舉辦書面考試，督促學習、加深記憶，切實提高醫務人員醫療安全意識。

　　2.根據本次活動內容，臨床醫技科室認真對照執行并有序分階段推進。科主任、護士長為科室管理主要責任人，負責對本科的醫療安全管理工作進行認真梳理自查，對存在的問題深入剖析并及時整改，結合科室實際，總結提煉本科室在醫療安全管理方面的亮點。

　　3.職能處室在進行常規醫療質量與醫療安全檢查外，將按照本次活動的內容要求，制定督查細則進行認真督查。督查以各院區自查為主，結合院區間交叉檢查，對重點內容將組織全院專項督查。對督查中發現的問題進行匯總、反饋、討論，并提出整改措施，協助、督促科室持續改進。

　　(三)總結推廣階段：(10月1日至10月10日)

　　職能處室對本次活動中提煉的醫療安全管理亮點進行表彰推廣，對督查中暴露的醫療安全問題，針對性地制定整改措施，完善規章制度，建立醫療安全管理長效機制，為醫院順利搬遷奠定扎實基礎。

　　六、活動要求

　　(一)各院區要按照活動方案，加強領導，明確職責，切實做好宣傳動員，確保各階段工作落到實處。

　　(二)各科室要高度重視本次活動的開展，將保障患者安全、迎接等級醫院評審回頭看與踐行醫務人員核心價值觀緊密結合，努力提升醫療服務水平，切實維護醫院良好聲譽，保障醫院搬遷工作順利推進。

　　(三)各院區、各科室要對活動中涌現出的經驗、亮點及時總結并上報相關職能處室。

　　(四)職能處室要加強督查，對發現的問題要進行追蹤和復查，確保整改措施落實到位，活動取得實際成效。