中共舟山醫(yī)院委員會 舟山醫(yī)院

　　關(guān)于印發(fā)“強化分級管理保障患者安全”

　　百日醫(yī)療安全專項活動方案的通知

　　各院區(qū)、總部各科室：

　　現(xiàn)將《舟山醫(yī)院“強化分級管理 保障患者安全”百日醫(yī)療安全專項活動方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　中共舟山醫(yī)院委員會 舟山醫(yī)院

　　2012年6月27日

　　抄送：市衛(wèi)生局。

　　舟山醫(yī)院“強化分級管理 保障患者安全”

　　百日醫(yī)療安全專項活動方案

　　為深入貫徹《衛(wèi)生部關(guān)于在國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》精神以及2012年度“國內(nèi)安全生產(chǎn)月”活動要求，結(jié)合省衛(wèi)生廳“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”活動，醫(yī)院決定開展“強化分級管理保障患者安全”百日醫(yī)療安全專項活動，現(xiàn)制定活動方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　緊密結(jié)合衛(wèi)生部“三好一滿意”、“國內(nèi)安全生產(chǎn)月”、省衛(wèi)生廳“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”等活動，努力推進等級醫(yī)院“鞏固、整改、提高”工作，迎接醫(yī)院評審回頭看，堅持以病人為中心，強化分級管理，培育全員安全意識，完善醫(yī)療安全制度，落實醫(yī)療安全措施，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，踐行醫(yī)務(wù)人員核心價值觀，確保醫(yī)院搬遷工作順利實施，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

　　二、活動主題

　　強化分級管理，保障患者安全，踐行醫(yī)務(wù)人員核心價值觀。

　　三、活動時間

　　2012年7月1日至10月10日。

　　四、活動內(nèi)容及要求

　　(一)強化分級管理，規(guī)范各項診療服務(wù)行為

　　1.認真執(zhí)行“一周十查一講”醫(yī)療質(zhì)量管理模式，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。根據(jù)“一周十查一講”要求，臨床醫(yī)技科室認真做好醫(yī)療安全自查工作并規(guī)范做好記錄。運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具(PDCA、品管圈等)促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，要求各科室每季度至少做好一個質(zhì)量持續(xù)改進項目。

　　2.強化分級管理制度，加強住院病人管理。做到醫(yī)療組長“三清”(摸清、寫清、交清)、科主任“三看” (新病人48小時內(nèi)看，危重病人隨時看，手術(shù)及有創(chuàng)操作病人床邊看)、職能處室“三督”(督查病歷書寫質(zhì)量、督查查房質(zhì)量、督查科室危重病人和手術(shù)病人管理質(zhì)量)。

　　3.落實危重病人護理措施。根據(jù)危重患者護理常規(guī)，規(guī)范觀察、宣教、巡視、轉(zhuǎn)運、交接危重病人，提高安全防范意識，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處置。

　　4.認真落實醫(yī)療規(guī)章制度，嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為。深入開展“醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程”以及抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。

　　5.加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理。醫(yī)務(wù)處加大運行病歷質(zhì)量實時監(jiān)控力度，加強對重點人員及住院醫(yī)師的病歷質(zhì)控，切實提高病歷內(nèi)在質(zhì)量。護理部院、科兩級病歷質(zhì)控組織每月對歸檔、運行病歷進行評價、考核，并在質(zhì)控會議上反饋存在問題，督促整改。

　　6.完善臨床科室與醫(yī)技科室定期溝通機制，提高醫(yī)技科室主動為臨床一線服務(wù)意識，臨床、醫(yī)技科室之間互相配合、及時溝通。

　　(二)強化安全管理，推進患者安全目標工作

　　將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。

　　1.嚴格執(zhí)行查對制度，識別患者身份

　　(1)在診療活動中，進一步落實查對制度，嚴格執(zhí)行各項護理操作、輸血、搶救、用藥等病人身份核對。

　　(2)嚴格執(zhí)行關(guān)鍵流程的患者識別措施，重點是急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程，執(zhí)行全院統(tǒng)一的轉(zhuǎn)科交接登記制度。

　　2.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度

　　重點強化口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，搶救病人等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，護士重述、確認后執(zhí)行。非緊急情況，醫(yī)生不得以口頭形式下達醫(yī)囑。

　　3.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查及風險評估制度

　　遵守“慎于術(shù)前、精于術(shù)中、嚴于術(shù)后”的外科醫(yī)訓，進一步強化手術(shù)安全目標管理暨圍手術(shù)期管理制度，認真執(zhí)行手術(shù)部位標示制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度及工作流程。

　　4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定

　　開展全員手衛(wèi)生培訓，完善手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范，配置有效的手衛(wèi)生設(shè)施，進行手衛(wèi)生工作定期檢查和監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定。

　　5.規(guī)范特殊藥物、搶救物品和儀器管理

　　高危藥品標識醒目、定位放置;毒、麻、精一類藥品做到“五專”;需冷藏、避光藥物規(guī)范保管;后勤管理中心每月定期下科室檢測搶救儀器及器械性能，及時維修，使設(shè)備時刻處于應(yīng)急備用狀態(tài)。

　　6.加強臨床“危急值”管理

　　(1)嚴格執(zhí)行臨床“危急值”報告制度與工作流程。醫(yī)技人員能夠及時有效識別“危急值”并及時報告，接獲“危急值”時，接獲者必須在臨床“危急值”報告登記本上規(guī)范登記并復(fù)述確認。

　　(2)醫(yī)師接獲護士報告及臨床“危急值”短信提醒后，必須及時進行處置并在病歷上記錄。

　　7.強化患者意外事件防范管理

　　患者入院、病情變化及用藥變化時對跌倒、墜床等意外事件的風險進行評估并記錄，高危患者定期評估，做好宣教及防護，發(fā)生意外時規(guī)范、及時報告處理。

　　8.重視患者壓瘡防范管理

　　落實分級管理，做好壓瘡風險評估及記錄。當班護士及時評估處理，護士長隨時跟蹤質(zhì)控，科護士長定期跟蹤督查，規(guī)范處置并報告，減少護理并發(fā)癥發(fā)生。

　　9.妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件

　　(1)落實醫(yī)療安全(不良)事件主動報告及減(免)責制度。臨床醫(yī)技科室應(yīng)主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷。對及時主動上報的按相關(guān)規(guī)定給予獎勵，對瞞報重大醫(yī)療安全(不良)事件的將給予扣罰并通報批評。

　　(2)將安全信息與醫(yī)院、科室實際情況相結(jié)合，針對性持續(xù)改進，職能處室定期總結(jié)全院醫(yī)療安全(不良)事件，在每季度醫(yī)療安全會議上通報并提出整改措施，當事科室則要在科室醫(yī)療安全會議上認真剖析并落實整改。

　　10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全

　　(1)充分做好與患者及其家屬的溝通，努力做到使患者及家屬“八個明白、四個了解”。

　　(2)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

　　(三)強化環(huán)節(jié)管理，保障重點部門醫(yī)療安全

　　1.急診：加強急救服務(wù)流程及急救規(guī)范、指南的培訓，做好搶救流程的無縫銜接，增強應(yīng)對機制、危重病人的處置能力，確保危急病人快速安全得到救治。加強院前急救、急診留觀病人管理，做好危重病人交接班。同時職能處室將舉行急診JCI模擬演練，發(fā)現(xiàn)缺陷、及時整改。

　　2.ICU(包括NICU)：嚴格遵守ICU各項技術(shù)規(guī)范、操作流程，加強病情動態(tài)評估，嚴格把握ICU出、入科指征管理。

　　3.介入及內(nèi)鏡：心腦血管介入、內(nèi)鏡治療(胃鏡、腸鏡、胰十二指腸鏡、支氣管鏡等)診療技術(shù)應(yīng)認真執(zhí)行相應(yīng)的技術(shù)管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)準入，嚴格掌握適應(yīng)癥，對高風險病人應(yīng)進行術(shù)前討論。

　　4.分娩室：嚴格遵守產(chǎn)科急救、助產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)范和新生兒窒息復(fù)蘇流程，尊重孕產(chǎn)婦各項權(quán)利，如隱私權(quán)、知情權(quán)、參與權(quán)等。

　　5.新生兒科：加強身份識別和防盜措施，嚴格遵守新生兒轉(zhuǎn)接流程，加強喂養(yǎng)和淋浴安全管理。

　　6.手術(shù)科室：嚴格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準入及手術(shù)分級管理制度，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資質(zhì)相符。重大疑難手術(shù)、多科聯(lián)合擇期手術(shù)、首次開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，進行充分評估并做好相應(yīng)預(yù)案，同時應(yīng)按規(guī)定審批。手術(shù)前、中、后應(yīng)向患者、家屬進行充分溝通并簽署知情同意書。對非計劃再次手術(shù)應(yīng)按規(guī)定及時上報。

　　7.輸血管理：嚴格把握輸血指征，認真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，規(guī)范輸血治療知情告知、注意事項宣教與記錄，認真做好血液領(lǐng)取、交接及保存工作。

　　五、活動步驟

　　(一)宣傳動員階段：(2012年7月1日至7月10日)

　　醫(yī)院制定活動方案，召開全院動員大會，院區(qū)和科室層層召開會議，進行活動方案學習和再動員，做到人人參與，個個知曉。

　　(二)落實整改階段：(7月11日至9月30日)

　　1.相關(guān)職能處室組織對醫(yī)療核心制度、重點醫(yī)療安全制度的培訓。為加強培訓實效，舉辦書面考試，督促學習、加深記憶，切實提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識。

　　2.根據(jù)本次活動內(nèi)容，臨床醫(yī)技科室認真對照執(zhí)行并有序分階段推進?？浦魅巍⒆o士長為科室管理主要責任人，負責對本科的醫(yī)療安全管理工作進行認真梳理自查，對存在的問題深入剖析并及時整改，結(jié)合科室實際，總結(jié)提煉本科室在醫(yī)療安全管理方面的亮點。

　　3.職能處室在進行常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查外，將按照本次活動的內(nèi)容要求，制定督查細則進行認真督查。督查以各院區(qū)自查為主，結(jié)合院區(qū)間交叉檢查，對重點內(nèi)容將組織全院專項督查。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、反饋、討論，并提出整改措施，協(xié)助、督促科室持續(xù)改進。

　　(三)總結(jié)推廣階段：(10月1日至10月10日)

　　職能處室對本次活動中提煉的醫(yī)療安全管理亮點進行表彰推廣，對督查中暴露的醫(yī)療安全問題，針對性地制定整改措施，完善規(guī)章制度，建立醫(yī)療安全管理長效機制，為醫(yī)院順利搬遷奠定扎實基礎(chǔ)。

　　六、活動要求

　　(一)各院區(qū)要按照活動方案，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責，切實做好宣傳動員，確保各階段工作落到實處。

　　(二)各科室要高度重視本次活動的開展，將保障患者安全、迎接等級醫(yī)院評審回頭看與踐行醫(yī)務(wù)人員核心價值觀緊密結(jié)合，努力提升醫(yī)療服務(wù)水平，切實維護醫(yī)院良好聲譽，保障醫(yī)院搬遷工作順利推進。

　　(三)各院區(qū)、各科室要對活動中涌現(xiàn)出的經(jīng)驗、亮點及時總結(jié)并上報相關(guān)職能處室。

　　(四)職能處室要加強督查，對發(fā)現(xiàn)的問題要進行追蹤和復(fù)查，確保整改措施落實到位，活動取得實際成效。