去年4月，國(guó)內(nèi)新一輪醫(yī)療改革方案敲定，提出到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。而今醫(yī)改臨近“中考”，改革也即將進(jìn)入“攻堅(jiān)戰(zhàn)”階段，觸及醫(yī)改最為關(guān)鍵的部分—公立醫(yī)院改革。已在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度全覆蓋的上海，正在研制中的新醫(yī)改方案，也將對(duì)此作出有益探索。

　　一個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的設(shè)想

　　去年5月，由復(fù)旦、交大兩所高校和上海社科院分別起草的上海醫(yī)改方案，進(jìn)入總結(jié)匯報(bào)及最后調(diào)研階段，其后將由上海市衛(wèi)生局整合提煉形成最終方案。至今，最終方案尚未出臺(tái)。不過(guò)，據(jù)上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年學(xué)者委員會(huì)副主任、上海交通大學(xué)教師張錄法推測(cè)，建立以三級(jí)綜合性醫(yī)院為龍頭、整合二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的縱向區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體，應(yīng)已達(dá)成共識(shí)，將在最終方案中有所體現(xiàn)。

　　事實(shí)上，在去年2月18日召開(kāi)的上海衛(wèi)生工作會(huì)議上已傳出消息，上海將把建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體作為醫(yī)改的一個(gè)突破口。2010年上海“兩會(huì)”上，韓正市長(zhǎng)作政府工作報(bào)告時(shí)也指出，將穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合試點(diǎn)。

　　優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中的上海，不少臨床醫(yī)學(xué)中心的實(shí)力在國(guó)內(nèi)**，社區(qū)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻相對(duì)弱勢(shì)。建立縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，“主要是考慮提高區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的整體利用效能”，參與上海醫(yī)改方案相關(guān)工作的衛(wèi)生部政策法規(guī)司前司長(zhǎng)蔡仁華表示，衛(wèi)生部當(dāng)年也曾討論過(guò)縱向醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建。

　　浦東新區(qū)外高橋[8.14 1.37% 股吧 研報(bào)]功能區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體的探索，則被認(rèn)為是上海發(fā)展縱向區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體的第一步。2005年底，外高橋區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院上海市第七人民醫(yī)院，聯(lián)合附近高橋、高東、高行、凌橋四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立“外高橋功能區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體”。在聯(lián)合體內(nèi)，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、互為確認(rèn)檢查項(xiàng)目等形式進(jìn)行多元合作，并試行醫(yī)藥分開(kāi)，實(shí)行藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。2008年4月，聯(lián)合體管理委員會(huì)成立，基本實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合體框架下黨務(wù)、行政、服務(wù)的統(tǒng)一管理。

　　聯(lián)合體引導(dǎo)患者求診“重心下沉”的效果很快彰顯，四家社區(qū)醫(yī)院門(mén)急診人次顯著增長(zhǎng)，2008年比上一年同期增長(zhǎng)23%。蔡仁華表示，縱向醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體有利于資源的合理配置與使用，是醫(yī)改的一個(gè)正確方向，但還需要健全醫(yī)保支付、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等配套制度。

　　上海在市2009年衛(wèi)生工作會(huì)議上，確立了居民選擇聯(lián)合體定點(diǎn)就醫(yī)，醫(yī)保以聯(lián)合體為單位按定點(diǎn)人數(shù)總額預(yù)付等綜合改革措施。其后，外高橋醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體管委會(huì)嘗試在聯(lián)合體內(nèi)實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制，按照區(qū)域醫(yī)保人口統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)保額度，實(shí)行統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

　　上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光在接受媒體采訪時(shí)，確認(rèn)了這一改革設(shè)想。

　　整合尚未徹底形成

　　這樣的聯(lián)合也延伸至三級(jí)醫(yī)院。

　　2008年底，上海啟動(dòng)了改革開(kāi)放以來(lái)最大的一輪醫(yī)療資源布局調(diào)整，浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定5個(gè)區(qū)分別引入5家三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源;崇明、青浦、奉賢等3個(gè)區(qū)縣的中心醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后提升等級(jí)為三級(jí)醫(yī)院。

　　“不過(guò)，現(xiàn)在已經(jīng)形成的一些區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，在某種程度上還只是形式上的聯(lián)合，真正的整合尚未徹底形成。”張錄法說(shuō)，“由于現(xiàn)行的行政管理體制和事業(yè)單位管理體制的限制，在聯(lián)合體內(nèi)，人、財(cái)、物的自由流動(dòng)還遠(yuǎn)未形成，用人的權(quán)力、用錢(qián)的權(quán)力都不屬于一個(gè)部門(mén)管，多頭管理造成了流動(dòng)壁壘。因此，醫(yī)療聯(lián)合體要切實(shí)生效不僅在于公立醫(yī)院的改革，它與行政和事業(yè)單位體制改革息息相關(guān)。”

　　復(fù)旦、交大版醫(yī)改方案，便提出了在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，組建醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)既包括各個(gè)層級(jí)的醫(yī)院，也包括綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行理事會(huì)制度，集團(tuán)之間則相互展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)和服務(wù)合作。根據(jù)方案，若上海組建醫(yī)療集團(tuán)的方案獲得認(rèn)可，將由復(fù)旦、同濟(jì)、上海交大幾所高校牽頭組建。

　　“理事會(huì)制度會(huì)賦予醫(yī)療集團(tuán)較多的管理自主權(quán)。如果各方能夠各司其職，由有‘醫(yī)療國(guó)資委’之稱(chēng)的上海申康醫(yī)院管理中心來(lái)監(jiān)管?chē)?guó)有資產(chǎn)的保值、增值，衛(wèi)生局進(jìn)行行業(yè)管理，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)等方面的監(jiān)管，體制上會(huì)比較順暢。”張錄法說(shuō)。

　　公立醫(yī)院改革拉開(kāi)序幕

　　在優(yōu)化配置醫(yī)療資源的同時(shí)，醫(yī)改也正步入“深水區(qū)”，觸及公立醫(yī)院改革這一最難撼動(dòng)的部分。完善公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，也是上海市市長(zhǎng)韓正在政府工作報(bào)告中提出的上海醫(yī)改方向。

　　管辦分開(kāi)和改革補(bǔ)償機(jī)制，普遍被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的兩大難點(diǎn)，取消藥品加成也成為媒體關(guān)注的主要焦點(diǎn)。然而，根據(jù)2月2日國(guó)務(wù)院通過(guò)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，主要依靠政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)來(lái)形成的新補(bǔ)償機(jī)制，又是否能填補(bǔ)公立醫(yī)院取消藥品加成后的損失?

　　事實(shí)上，在對(duì)基本藥物零差率的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼的過(guò)程中，政府補(bǔ)助已呈不堪重負(fù)之勢(shì)。在地方財(cái)政壓力之下，財(cái)政部已在醞釀?dòng)韶?cái)政部門(mén)單一補(bǔ)償改為財(cái)政部門(mén)和醫(yī)保基金多頭補(bǔ)償。

　　對(duì)上海公立醫(yī)院的改革，上海社科院的意見(jiàn)是向藥品流通環(huán)節(jié)要補(bǔ)償。將三級(jí)醫(yī)院的藥事服務(wù)外包，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表所有參保人，與一級(jí)批發(fā)商甚至和藥廠直接談判，這樣可省下一大筆流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用，用于補(bǔ)償三級(jí)醫(yī)院。

　　復(fù)旦—交大版方案提出的對(duì)策是“以商補(bǔ)公”，即讓公立三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展一部分非公共品的高端醫(yī)療服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)康復(fù)、高品質(zhì)護(hù)理等，用這些高利潤(rùn)服務(wù)來(lái)補(bǔ)貼提供醫(yī)療公共品的收入不足。對(duì)此建議，也有人持保留態(tài)度：“如果開(kāi)了口子，很難控制醫(yī)院逐利沖動(dòng)。”

　　“我不明白的是，為什么大家都搞錯(cuò)了改革的方向。公立醫(yī)院的改革，并不是靠取消藥品加成來(lái)完成的。這個(gè)藥品加成其實(shí)并沒(méi)有取消，只是從病人身上轉(zhuǎn)移到了政府的身上。這樣的改革本質(zhì)上是政府增加了一道管理環(huán)節(jié)。實(shí)際上，少管才是硬道理。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。

　　在顧昕看來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)方之間的付費(fèi)方式改革才是醫(yī)改的核心。“這在國(guó)家醫(yī)改方案和公立醫(yī)院改革方案中都有，只是大家都忽略了。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)其實(shí)是參保者的經(jīng)紀(jì)人，就像買(mǎi)衣服一樣，賣(mài)方有沒(méi)有加價(jià)15%，根本不需要買(mǎi)方來(lái)管，買(mǎi)方要管的只是談一個(gè)自己可以接受的價(jià)格。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是代表參保者的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，要團(tuán)購(gòu)就要跟人家談判，爭(zhēng)取更好的付費(fèi)方式。有了好的付費(fèi)方式，自然會(huì)有合理的價(jià)格，問(wèn)題就解決了。政府部門(mén)完全沒(méi)必要用財(cái)政來(lái)為公立醫(yī)院托盤(pán)，只需把醫(yī)保的事做好就行了。”