去年4月，國內新一輪醫療改革方案敲定，提出到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民。而今醫改臨近“中考”，改革也即將進入“攻堅戰”階段，觸及醫改最為關鍵的部分—公立醫院改革。已在國內率先實現醫療保障制度全覆蓋的上海，正在研制中的新醫改方案，也將對此作出有益探索。

　　一個區域醫療聯合體的設想

　　去年5月，由復旦、交大兩所高校和上海社科院分別起草的上海醫改方案，進入總結匯報及最后調研階段，其后將由上海市衛生局整合提煉形成最終方案。至今，最終方案尚未出臺。不過，據上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學教師張錄法推測，建立以三級綜合性醫院為龍頭、整合二級醫院和社區衛生服務中心的縱向區域醫療衛生聯合體，應已達成共識，將在最終方案中有所體現。

　　事實上，在去年2月18日召開的上海衛生工作會議上已傳出消息，上海將把建設區域性醫療衛生聯合體作為醫改的一個突破口。2010年上海“兩會”上，韓正市長作政府工作報告時也指出，將穩步推進醫療資源縱向整合試點。

　　優質醫療資源相對集中的上海，不少臨床醫學中心的實力在國內**，社區和二級醫療機構卻相對弱勢。建立縱向區域醫療聯合體，“主要是考慮提高區域優質衛生資源的整體利用效能”，參與上海醫改方案相關工作的衛生部政策法規司前司長蔡仁華表示，衛生部當年也曾討論過縱向醫療聯合體的構建。

　　浦東新區外高橋[8.14 1.37% 股吧 研報]功能區醫療聯合體的探索，則被認為是上海發展縱向區域醫療衛生聯合體的第一步。2005年底，外高橋區域內的二級醫院上海市第七人民醫院，聯合附近高橋、高東、高行、凌橋四個社區衛生服務中心成立“外高橋功能區醫療聯合體”。在聯合體內，通過雙向轉診、先進醫療設施共享、互為確認檢查項目等形式進行多元合作，并試行醫藥分開，實行藥品集中采購、統一配送。2008年4月，聯合體管理委員會成立，基本實現了聯合體框架下黨務、行政、服務的統一管理。

　　聯合體引導患者求診“重心下沉”的效果很快彰顯，四家社區醫院門急診人次顯著增長，2008年比上一年同期增長23%。蔡仁華表示，縱向醫療衛生聯合體有利于資源的合理配置與使用，是醫改的一個正確方向，但還需要健全醫保支付、轉診系統等配套制度。

　　上海在市2009年衛生工作會議上，確立了居民選擇聯合體定點就醫，醫保以聯合體為單位按定點人數總額預付等綜合改革措施。其后，外高橋醫療衛生聯合體管委會嘗試在聯合體內實行醫保預付制，按照區域醫保人口統一發放醫保額度，實行統籌管理與調控。

　　上海市衛生局局長徐建光在接受媒體采訪時，確認了這一改革設想。

　　整合尚未徹底形成

　　這樣的聯合也延伸至三級醫院。

　　2008年底，上海啟動了改革開放以來**的一輪醫療資源布局調整，浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定5個區分別引入5家三級醫院優質醫療資源;崇明、青浦、奉賢等3個區縣的中心醫院評審通過后提升等級為三級醫院。

　　“不過，現在已經形成的一些區域醫療聯合體，在某種程度上還只是形式上的聯合，真正的整合尚未徹底形成。”張錄法說，“由于現行的行政管理體制和事業單位管理體制的限制，在聯合體內，人、財、物的自由流動還遠未形成，用人的權力、用錢的權力都不屬于一個部門管，多頭管理造成了流動壁壘。因此，醫療聯合體要切實生效不僅在于公立醫院的改革，它與行政和事業單位體制改革息息相關。”

　　復旦、交大版醫改方案，便提出了在區域醫療聯合體的基礎上更進一步，組建醫療集團。集團既包括各個層級的醫院，也包括綜合醫院和專科醫院，集團內部實行理事會制度，集團之間則相互展開競爭和服務合作。根據方案，若上海組建醫療集團的方案獲得認可，將由復旦、同濟、上海交大幾所高校牽頭組建。

　　“理事會制度會賦予醫療集團較多的管理自主權。如果各方能夠各司其職，由有‘醫療國資委’之稱的上海申康醫院管理中心來監管國有資產的保值、增值，衛生局進行行業管理，比如醫療機構準入、醫療質量、醫院服務等方面的監管，體制上會比較順暢。”張錄法說。

　　公立醫院改革拉開序幕

　　在優化配置醫療資源的同時，醫改也正步入“深水區”，觸及公立醫院改革這一最難撼動的部分。完善公立醫院管理體制和運行機制，也是上海市市長韓正在政府工作報告中提出的上海醫改方向。

　　管辦分開和改革**機制，普遍被認為是公立醫院改革的兩大難點，取消藥品加成也成為媒體關注的主要焦點。然而，根據2月2日國務院通過的《公立醫院改革試點的指導意見》，主要依靠政府**和服務收費來形成的新**機制，又是否能填補公立醫院取消藥品加成后的損失?

　　事實上，在對基本藥物零差率的基層醫療機構進行補貼的過程中，政府**已呈不堪重負之勢。在地方財政壓力之下，財政部已在醞釀由財政部門單一**改為財政部門和醫保基金多頭**。

　　對上海公立醫院的改革，上海社科院的意見是向藥品流通環節要**。將三級醫院的藥事服務外包，由醫保機構代表所有參保人，與一級批發商甚至和藥廠直接談判，這樣可省下一大筆流通環節的費用，用于**三級醫院。

　　復旦—交大版方案提出的對策是“以商補公”，即讓公立三級醫院開展一部分非公共品的高端醫療服務，比如醫學康復、高品質護理等，用這些高利潤服務來補貼提供醫療公共品的收入不足。對此建議，也有人持保留態度：“如果開了口子，很難控制醫院逐利沖動。”

　　“我不明白的是，為什么大家都搞錯了改革的方向。公立醫院的改革，并不是靠取消藥品加成來完成的。這個藥品加成其實并沒有取消，只是從病人身上轉移到了政府的身上。這樣的改革本質上是政府增加了一道管理環節。實際上，少管才是硬道理。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。

　　在顧昕看來，醫保經辦機構和醫藥服務方之間的付費方式改革才是醫改的核心。“這在國家醫改方案和公立醫院改革方案中都有，只是大家都忽略了。醫保經辦機構其實是參保者的經紀人，就像買衣服一樣，賣方有沒有加價15%，根本不需要買方來管，買方要管的只是談一個自己可以接受的價格。醫保機構是代表參保者的利益向醫療機構團購醫療服務，要團購就要跟人家談判，爭取更好的付費方式。有了好的付費方式，自然會有合理的價格，問題就解決了。政府部門完全沒必要用財政來為公立醫院托盤，只需把醫保的事做好就行了。”