新醫(yī)改方案最難的公立醫(yī)院改革終于跨出試點的一小步。2月2日國務(wù)院常務(wù)會議原則通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)。

　　“院長們都不希望被選作試點。”南京市衛(wèi)生局改革辦主任臧繼全告訴記者，**機制沒有明確說法，公立醫(yī)院都持觀望態(tài)度。

　　本報記者采訪獲悉，在取消藥品加成后如何**、如何實現(xiàn)管辦分開兩大問題上，方案的制定者們?nèi)源嬖诜制纭?/p>

　　其中，意見指出，改革公立醫(yī)院**機制，逐步取消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府**來**的機制，這需要巨大的財政投入。

　　本報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以南京市為例，據(jù)初步測算，該市公立醫(yī)院改革三年試點需要80多個億。而財政投入在公立醫(yī)院的收入中所占比例普遍不足10%。

　　對于一些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而需求社會資本投入，甚至是社會資本一定控股的辦法，衛(wèi)生部并不贊同。衛(wèi)生系統(tǒng)的一位廳級官員向記者表示，公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國有，醫(yī)院的經(jīng)營管理層無權(quán)處置其股權(quán)。

　　事實上，產(chǎn)權(quán)改革在這次新醫(yī)改中也一直缺席。

　　以三年為期的這輪公立醫(yī)院改革試點，將在五個方面突進：即優(yōu)化公立醫(yī)院布局，改革公立醫(yī)院管理體制和運行機制、監(jiān)管機制，改革公立醫(yī)院**機制，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，加快推進多元化辦醫(yī)格局。

　　在新醫(yī)改方案出臺將近一年之際，這五個方面將邁向醫(yī)改最深處的地雷陣。

　　江蘇省鎮(zhèn)江市，終于如愿以償拿到了公立醫(yī)院改革國內(nèi)試點城市的稱號。作為曾經(jīng)地方醫(yī)改試點的一面旗幟，在新一輪醫(yī)改試點中，一直試圖申請成為醫(yī)改的“全試點”。

　　這次同時被遴選出來參加新醫(yī)改五大任務(wù)最難的公立醫(yī)院改革試點的，還包括山東濰坊、安徽蕪湖、河南洛陽等另外15個城市。

　　由于意見仍屬于原則性表述，并未明確改革的具體形式。這既為試點提供了空間，也考驗著試驗者的智慧。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波表示，公立醫(yī)院的改革關(guān)鍵在于政府的決心，抓手在于**與監(jiān)管。

　　**機制：未提產(chǎn)權(quán)改革

　　業(yè)內(nèi)人士一眼看出了《指導(dǎo)意見》留下的棘手難題。所謂地點容易選擇，但再選擇試點醫(yī)院卻極其不容易。

　　2月2日的國務(wù)院常務(wù)會議明確，由各省(區(qū)、市)分別選擇1至2個城市或城區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點，此后“逐步推開”。

　　但試點醫(yī)院的選擇相當(dāng)不易。“院長們都不希望被選作試點”，南京市衛(wèi)生局改革辦主任臧繼全說，由于**機制沒有明確說法，公立醫(yī)院都持觀望態(tài)度。

　　公立醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)療服務(wù)費用、藥品收入和財政投入三大塊。其中財政投入普遍不足10%，藥品收入比重**——號稱“藥占比”(藥費占整個醫(yī)療費用的比例)全江蘇省**的鼓樓醫(yī)院是46%，上海市第六人民醫(yī)院報出的數(shù)據(jù)是40.14%。

　　上海市一家三甲醫(yī)院分管財務(wù)的副院長告訴記者，藥品收入看似豐厚，但醫(yī)院的日子并不好過。她對上海10家綜合性三級醫(yī)院的調(diào)查顯示，2005—2007年10家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收支虧損分別為12.5%，15.4%和16.2%，而藥品加成收入對之**的比例卻由13.2%逐年下降為12.2%乃至6.2%。

　　上海市第六人民醫(yī)院院長何夢喬稱，醫(yī)院100元收入中，可用財力只有6元來自藥品。

　　如果取消15%的藥品加成，財政不僅要**直接的藥品利潤損失，還**另外填補醫(yī)療服務(wù)的窟窿。南京市的初步測算表明，僅鼓樓醫(yī)院一年就要**5個億左右，全南京市是20多個億，公立醫(yī)院改革三年試點則需要80多個億。

　　財政不松口，一些公立醫(yī)院把目光投向了社會資本。有著百多年歷史的上海仁濟醫(yī)院，正在和美國約翰·霍普金斯集團的醫(yī)學(xué)管理公司商談參股其浦西分院事宜，同時參與的還有三家國內(nèi)的醫(yī)療投資公司。院長范關(guān)榮在接受本報專訪時透露，社會資本可以一定控股，將來股份制的浦西分院以三倍于現(xiàn)在的價格收費。

　　但衛(wèi)生系統(tǒng)的一位廳級官員向記者證實，衛(wèi)生部不贊同這一做法，認為公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國有，醫(yī)院的經(jīng)營管理層無權(quán)處置其股權(quán)。事實是，這次新醫(yī)改也從頭到尾沒提產(chǎn)權(quán)改革。

　　鎮(zhèn)江市想出了一個積極但不失穩(wěn)妥的辦法：把社會資本的準入放寬到二級醫(yī)院，而該市的多家二級醫(yī)院已被分別并入兩家三甲醫(yī)院牽頭的醫(yī)療集團——江蘇康復(fù)醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團。其中康復(fù)集團還是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型聯(lián)盟，上海的一位醫(yī)療投資界人士認為這意味著很多機會。

　　還有一種思路繞開了產(chǎn)權(quán)改革，但在**機制上與仁濟醫(yī)院異曲同工：“以商補公”。在提交給上海市領(lǐng)導(dǎo)定奪的醫(yī)改備選方案中，就有專家提出：讓公立三級醫(yī)院開展一部分非公共品的高端醫(yī)療服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)康復(fù)、高品質(zhì)護理等，用這些高利潤的服務(wù)來補貼提供醫(yī)療公共品的收入不足。

　　記者獲悉，上海華山醫(yī)院即將在郊區(qū)新建的分院定位高端，而南京鼓樓醫(yī)院的國際醫(yī)院也在加緊建造，主體已經(jīng)封頂。

　　即便是這種部分商業(yè)化的運營模式，也引發(fā)人們對醫(yī)院公益性的擔(dān)憂。對此，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任高解春曾在一個業(yè)界論壇上公開表示，“所有的醫(yī)院都存在公益性問題”。他認為，如果醫(yī)院60—70%的收入來自于醫(yī)療服務(wù)收費，醫(yī)院的日子就好過了。