乍一聽，突發左心衰、肺水腫怎么跟腎臟的動脈“堵車”聯系在一起呢?有點令人匪夷所思。針對這一問題，本刊特別采訪了上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科主任何奔教授，請他談談腎動脈狹窄的診斷與治療。專家指出，年輕人不明原因高血壓;中老年高血壓不易控制;臨床上不明原因的急性左心衰等，要想到存在雙側腎動脈狹窄的可能。腎動脈狹窄還可導致腎功能進行性損害、腎萎縮和腎功能喪失。

　　【生活鏡頭1】趙同學，15歲，學生

　　11個月前，趙同學在學校體檢時發現血壓異常升高，血壓波動于180/120毫米汞柱。她和她的父母都很納悶：小小年紀，怎么就突然高血壓了呢?自此，趙同學輾轉于多家醫院，服用多種藥物，但是血壓仍然難以控制。她開始從飲食上、生活上尋找原因，然而，情況并未獲得改觀。

　　一天，趙同學在網上查閱有關高血壓的資料時，看到這樣一條消息：患者年齡輕，血壓水平高，多種藥物控壓不理想，可能合并腎動脈狹窄或存在其他的繼發性因素……于是，她趕緊前往醫院心內科門診就診。門診醫生對她立即進行了腎臟CT和腎動脈超聲檢查。結果證實：左腎動脈嚴重狹窄，左腎明顯萎縮。患者腎動脈狹窄如不解除，不僅血壓控制不住，而且腎功能將發生不可逆性損壞，甚至有腎切除的危險。醫生對她實行了介入診治手術，術中造影發現，趙同學左腎動脈自開口部次全閉塞，左腎無明顯造影劑顯影，術中在她瀕于閉塞的左腎動脈成功植入了一枚支架，左腎動脈狹窄解除，腎臟血流恢復。術后趙同學血壓逐漸恢復至正常，目前已擺脫降壓藥。

　　[專家解析]

　　據上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科主任何奔教授介紹，年輕患者(<30歲)，血壓不明原因異常升高，且難以控制，應高度警惕腎動脈狹窄和其他繼發性因素，盡早進行腎動脈B超、腎臟CT或MRI檢查，必要時進一步行腎動脈造影檢查明確是否存在腎動脈狹窄及其程度。早期診斷腎動脈狹窄并進行積極的介入治療不僅有助于血壓控制，而且可以逆轉或延緩腎損害，盡可能降低腎切除發生率。

　　輕度的腎動脈狹窄可以完全沒有癥狀，但當狹窄達到一定程度 (通常認為>50%)，可導致腎臟血流量減少和腎缺血，同時還引起腎素-血管緊張素系統激活，導致腎素分泌增多，血管緊張素和血清醛固酮增加，這些因素進一步引起外周血管阻力升高，水鈉潴留加重和動脈血壓升高。狹窄嚴重者(一般認為狹窄程度>70%)，血壓通常難以控制，形成難治性高血壓。長期的腎臟血流動力學改變還可導致腎臟進行性損害，腎萎縮和腎功能喪失。雙側腎動脈狹窄由于腎臟壓力性利尿反應的消失，可以導致急性水鈉潴留而發生急性左心衰(俗稱急性肺水腫)。因此，腎動脈狹窄的危害可以歸納為：腎血管性高血壓，腎萎縮，腎功能不全，一過性左心衰。

　　【生活鏡頭2】劉先生，79歲，退休

　　劉先生年近八十，身子骨很是不錯，平時很少與醫院“打交道”。一天，不知為何他突然感到胸悶、氣促、全身出汗，他想躺在床上休息一會兒應該就好了，然而情況并未因此轉好。劉先生的血壓異常升高，最高達到了215/150毫米汞柱。家人發現后，急忙送至急診檢查，入院診斷為“急性肺水腫”。

　　醫生指出，一般來說，老年人發生急性肺水腫如果沒有明顯的心臟病，要想到合并腎動脈狹窄可能。劉先生既往體健，本次發生了一過性急性肺水腫，需要排除腎動脈狹窄。所以進行了腎動脈造影檢查，術中發現：右腎動脈近中段狹窄90%，左腎動脈近段狹窄60%，對嚴重狹窄的右腎動脈成功實施了介入治療。術后劉先生恢復良好，血壓正常，心衰癥狀消失，半年多隨訪未再發作。

　　[專家解析]

　　臨床上的急性左心衰表現為肺水腫，當出現“來去匆匆”的急性肺水腫(flashpulmonaryedema)而沒有心臟的機械性梗阻(如二尖瓣狹窄時)或收縮功能異常時，應高度警惕存在雙側腎動脈狹窄的可能，尤其在中老年人，有動脈粥樣硬化的危險因素存在時。此類患者應當及時進行腎動脈造影檢查，一旦發現較明顯的腎動脈狹窄，應當進行介入治療，恢復腎臟血流灌注，不僅有助于血壓控制、預防腎損害，而且可以降低急性肺水腫的發生。

　　何奔教授指出，治療腎動脈狹窄最有效的方法是介入治療，目前在全世界范圍內已廣泛應用。該方法通過股動脈穿刺，接著在腎動脈狹窄部位送入一個球囊以一定的壓力進行預擴張，最后在腎動脈狹窄處植入金屬支架。該方法可迅速解除狹窄，使腎血流和腎小球灌注壓恢復，可迅速降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，減少水鈉潴留，不僅有助于血壓控制、腎臟保護，而且還可減少腎萎縮和腎臟切除的風險，預防和降低急性肺水腫的發生，對充血性心衰也具有預防作用。

　　腎動脈狹窄介入治療創傷小、成功率高，支架遠期再狹窄率低，而且并發癥發生率低。因此目前國內外的指南或專家共識均建議：當造影證實腎動脈狹窄≧70%或者狹窄介于50%-70%之間但具有血流動力學意義(跨狹窄前后壓差>20毫米汞柱)，并具有高血壓、腎損害和反復發作的急性肺水腫等癥狀者，應當進行介入治療(球囊成形+腎動脈支架植入術)。

　　[小議腎動脈狹窄]

　　腎動脈狹窄是指單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄，約占所有高血壓患者中的2%-6%。常見原因為動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌性發育異常和大動脈炎。其他少見因素如先天性、腎動脈血栓/栓塞性疾病、主動脈瘤、腎動靜脈漏、移植腎排異反應、神經纖維瘤等也可引起腎動脈狹窄和閉塞。

　　目前臨床上的腎動脈狹窄主要由動脈粥樣硬化所致。腎動脈狹窄是年輕人不明原因高血壓的常見病因，是中老年高血壓不易控制的重要原因之一。臨床上不明原因的急性左心衰要想到存在雙側腎動脈狹窄的可能。腎動脈狹窄還可導致腎功能進行性損害、腎萎縮和腎功能喪失。

　　何奔

　　主任醫師，教授，博士生導師。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管內科主任，上海交通大學心血管病研究所副所長。美國心臟學院專家會員(FACC);亞太心臟學院專家會員(FCAPSC);國內醫師協會心血管分會國內常委;中華心血管病學會委員;海峽醫藥衛生協會心血管專業委員會副主任委員，上海心血管學會青年學組組長。擅長于冠心病的介入治療，尤其在急性心肌梗死急診PTCA方面有較深的造詣。目前主持多項國家自然科學基金及上海市科委重點課題。獲上海市優秀學科帶頭人、上海醫學領軍人才等榮譽。迄今在國際SCI期刊上發表通訊作者論文30多篇。

　　專家門診時間：周一下午(特需，仁濟東院)