屈指算來，城鎮基本醫療保險制度走入老百姓的生活已經有七年之久了。七年來，它對我們的生活產生了極其深遠的影響，然而我們也看到，對于這個和生活息息相關的制度，一部分人并不十分了解。由于對國家醫保政策掌握不夠全面，許多醫保用戶在求就醫過程中并不懂得怎樣合理使用這個手段，從而造成了不必要的經濟損失;有的醫保用戶甚至曲解了國家制定醫療保險制度的初衷，造成一些不利于保障自身健康的錯誤行為等等。隨著市場經濟的快速挺進與國家經濟體制改革的不斷深入，醫療保險制度也必將發生日新月異的發展與變革。為了讓廣大參加與未參加醫療保險的讀者及時了解國家最新的醫療保險政策，并指導已經參保的用戶如何合理利用醫療保險這個手段維護自身健康，本刊特設立“醫保話題”這個欄目，希望對您的生活與健康有所裨益。

　　今天，國人已經認識并逐漸接受了現行的醫療保險制度，然而在切入正題之前，不妨先讓我們了解一下已經成為歷史，但卻實行了長達40多年的公費、勞保醫療制度。

　　新國內的干部職工是自五十年代起開始享受免費醫療性質的公費醫療和勞保醫療的。那時，人們已經習慣了看病自己不花一分錢的國家福利制度。在過去的幾十年里，這一醫療制度的確較好地完成了保障職工健康和體現社會主義優越性的任務。然而，隨著我國經濟體制的變革，這一制度漸漸開始顯現其局限性。一些國有困難企業職工拿著大把報銷條長期領不到現金，一些經濟困難地區的職工教師一年只有幾十元的醫藥費限額，而少數人卻動輒開出幾百上千元的藥品甚至開出日用百貨全額報銷。在有些地區，公費、勞保醫療制度實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會穩定的重大隱患。

　　國家和單位對職工醫療費用包攬過多，不堪重負，醫療費用增長過快，浪費嚴重;醫療制度管理和服務的社會化程度低，不同地區、不同所有制、不同待業和不同單位間職工享受的醫療待遇差異過大，苦樂不均;醫療保障的覆蓋面窄，改革開放以后的發展起來的外資企業、股份制企業、私營企業的職工和個體工商戶基本沒有納入社會醫療保障范圍。這多、快、低、窄四大弊端嚴重制約了我國建立社會主義市場經濟體系的進度。

　　這一制度在1999年得到了改關。當年，國務院用了一年的時間，初步建立社會統籌和個人賬戶相結合的城鎮基本醫療保險制度，逐步形成包括基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等多層次的醫療保障體系，最終使全體城鎮勞動者都能享受到基本醫療保障。

　　在《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中，規定了我國基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

　　那么基本醫療保險統籌基金和個人賬戶又是如何建立的呢?

　　其中，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費則分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例會統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。國家規定要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

　　為了真正做到取之于民，用之于民，對醫療保險費用進行有效管理，國家確立了醫療保險三二一的管理目標。這個管理目標具體表現為：“三個目錄”，包括藥品目錄、診療項目和服務設施標準。建立這三個目錄的目的，是為了有效地對診療用藥等醫療項目進行統一管理，嚴格遏制亂檢查、亂收費、亂吃藥等到現象，控制醫療資源的浪費。“二個定點”，即對參保用戶實行定點就醫和定點用藥。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。“一是核算辦法”，核算辦法是醫保基金輸出的關口。基金流出量過低，說明醫療保險沒有真正用之于民;過高，則醫保機構將入不敷出，不利于醫保工作的開展。合理的基金核算辦法就能保證醫保基金的收支平衡。另外，國家還規定要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平。

　　了解了醫療保險制度的基本情況，對于它給社會以及老百姓生活帶來的影響就顯而易見了。

　　增加國民的健康意識

　　健康是人類最寶貴的財富，疾病是人類面臨的最大的風險，而這個風險顯然不能只由國家來承擔。醫療保險制度的確立，在一定程度上淡出了國家責任，承認看病個人要拿出一部分錢，這無形中提高了國民自身的健康意識，對在全社會形成廣泛的疾病預防體系具有重要意義。

　　節約社會資源

　　各地醫保中心的建立有助于提高醫療保險資金的使用效率，將有限的資金優先用于最需要幫助的病人身上，并能有效防范基金的冒領和欺詐行為，杜絕醫療保險基金的過度利用和浪費。

　　維護百姓權益醫療保險制度能夠促進衛生保健事業的社會公平，即所有職工包括不同部門、不同所有制和不同就業狀態的城鎮勞動者享有同等的獲得基本醫療服務的機會。同時，通過制定嚴格的藥品目錄，推行因病施治、合理用藥、合理檢查的醫保管理目標，能夠保證患者明白看病、明白消費，對改善目前醫療領域內存在的不對等消費狀況有積極作用。

　　解決百姓看病難問題

　　專家指出，醫改還將促使醫療機構提高醫療和服務水平，為廣大職工看病就醫帶來種種便利。以看病為例，過去職工往往只能到一家定點(合同)醫院看病，去別的醫院看病除急診外的費用不予報銷。而按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》規定，建立基本醫療保險制度后，職工可在社會保險部門推薦的數十家定點醫院中選擇3至5家作為自己的定點醫院，一旦對某家醫院的醫療技術和服務質量不滿意，一年后還可以更換。

　　嚴控藥費過高

　　在公費和勞保醫療制度下，定點醫院屬于條塊化管理，未引入競爭機制，收費也千差萬別。而隨著國家醫改政策對醫療機構的藥品價格和醫療設備使用費用進行調整，目前，有關部門已制定了基本醫療保險用藥目錄，對其中的藥品實行國家定價或指導價，大型醫療檢查設備使用費用也有所調整。職工反映比較突出的醫藥費過高問題也將得到改善。

　　另外，通過建立建全醫療保險制度，有利于規避醫療過程當中的道德風險，更可以有效推動醫療體例的改革和藥品流通領域的改革。盡管在落實醫療保險制度的過程中會遇到重重困難，甚至于存在諸多不盡人意之處，但可以肯定的是，一個公平、高效的新型社會醫療保障制度已離國內的老百姓來越來越近。