同志們：

　　今天我們利用大早會時間，召集全院院周會對象和中級職稱以上人員召開強化醫(yī)療質(zhì)量和安全教育活動的動員會，具有極其重要的意義。眾所周知，今年以來，衛(wèi)生部在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中開展了醫(yī)療質(zhì)量萬里行的專題活動，擬開展三年;省衛(wèi)生廳開展了“全面改善醫(yī)療服務、提升職業(yè)道德水平”的專項活動，擬開展二年;加上近期北大一院發(fā)生的“非法行醫(yī)致本院教授死亡事件”和南京兒童醫(yī)院“醫(yī)生上網(wǎng)游戲致五月嬰兒死亡事件”給我們敲響了醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的警鐘，需要我們?nèi)郝毠ぃ貏e是中級職稱以上醫(yī)護骨干的高度重視，我們要舉一反三從中吸取沉重的教訓，并立足自身，痛下決心，堅決、自覺地自查自糾，標本兼治，抓防結(jié)合，全面提升我院的醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，更好地為病人服務、為醫(yī)院發(fā)展服務、為每一個醫(yī)護人員的自身成長服務。

　　今天，我想主要講三個問題：

　　一、北醫(yī)大和南京兒童醫(yī)院兩個案件給我們的警示與教育。

　　一北一南發(fā)生的兩起醫(yī)療事件案例，有著截然不同的過程和警示，但有著一個相同的結(jié)果，那就是讓一個本可以不死的病人失去了生命，并成為全社會關注和譴責的焦點。北醫(yī)大一院事件告訴我們，原來認為習以為常的新職工上崗帶教工作和實習醫(yī)生帶教工作，如果不遵守醫(yī)療法規(guī)，同樣會釀成大禍，會違法犯法，會讓一所國內(nèi)優(yōu)秀的醫(yī)院徹底翻盤，走上反面教材和講臺。南京兒童醫(yī)院案例更加觸目驚心和荒誕無比，一個五月嬰兒的眼科疾患在不良醫(yī)生的處理中失去了寶貴的生命，上網(wǎng)打游戲也付出了最沉重的代價，“雙開”和追究法律責任都會使這位毛醫(yī)生痛不欲生，一定會發(fā)誓永遠不會在上班時間打游戲，但已為時晚矣!南京兒童醫(yī)院的領導和科主任、護士長們所受到的嚴正處罰也告訴我們對本院職工發(fā)生的醫(yī)療問題如不嚴加管束，結(jié)果將會是受到更嚴厲的論處，并自身難保!我想他們也將會永遠不再包庇屬下的無良行為，永遠不會當發(fā)生重大醫(yī)療投訴與問題時不聞不問、輕描淡寫、麻木不仁了，這是“老好人”主義的極大失敗，也是不嚴格管理者的“玩火自焚”。

　　我們利用兩周事件在全院組織集中性的學習教育講評和自查督查活動，目的就是要從中吸取深刻教訓，杜絕此案例在我院發(fā)生，從根本上保護我院的醫(yī)護人員與病人的安全。

　　二、我們身邊類似情況的反思與教訓，要全院汲取并切實糾正和自律。

　　回顧近幾年來，我院的醫(yī)院管理和建設情況，雖然主流是積極向上的，絕大多數(shù)醫(yī)護人員是自警、自覺、自勵的、醫(yī)療護理的內(nèi)涵水平也是穩(wěn)步提高的，但不可否認的是確實也有少數(shù)醫(yī)護人員麻木不仁，掉以輕心，有類似現(xiàn)象的存在和發(fā)生。

　　在我院，也有極少數(shù)醫(yī)務人員缺乏責任心的事件發(fā)生，細細想來，這些事件的發(fā)生，都一定不是偶然的，有著相當深刻的社會背景和職業(yè)背景。一段時間以來，我們只重視醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展與提高，而忽視了醫(yī)療服務水平的提高以及嚴格的職業(yè)紀律與管理，往往以醫(yī)護人員的辛苦、高風險為由忽略了救死扶傷的天職教育和愛崗敬業(yè)的自我教育，我們各級管理者身上多多少少地出現(xiàn)了“老好人”主義思想的盛行，不愿得罪人，不愿花心思用在科室管理上，發(fā)生問題幫助下面說話，千般理由，萬般說情，使得最起碼的職業(yè)紀律、職業(yè)道德、職業(yè)良心、職業(yè)操守也被麻痹，模糊了，不良醫(yī)生不但不被譴責，甚至被一、兩句根本不可信的謊言掩蓋，失去的是病人的生命、醫(yī)院的聲譽和自我的誠信與良心。如：明明是值班時間還上網(wǎng)打游戲、看電影，偏要說成寫論文、做科研;明明約好了醫(yī)藥代表來交談，偏要說不認識、第一次、2?3分鐘等等。

　　上周還有2例案例也值得我們警醒：一是成都的“血漿種花”事件，成都市血液中心將一批血漿發(fā)給了某縣級儲存血庫，再轉(zhuǎn)至本地一家工礦醫(yī)院，輸血科值班人員發(fā)現(xiàn)血液中有絮狀物，沒按規(guī)定報廢處理，而是交給科室另一個人傳遞給其朋友，而這位朋友(網(wǎng)友來來去去)用血漿兌水澆灌了蘭花，并在網(wǎng)上熱傳，成都市衛(wèi)生局調(diào)查后處理，對輸血科值班人員開除并解除勞動合同，對檢驗科主任予以解職，對傳遞著給予開除留用處分。另外發(fā)生在廣州中山醫(yī)院的眼科中心“人畜共用儀器事件”也是將醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)學的根本任務置之腦后，以所謂作科研課題為名，擅自將醫(yī)院的醫(yī)療設備設施用作動物實驗，引起感染五例患者和遭到強烈的民憤，該中心設備被關閉，被嚴查，責任人也正在處理中。

　　這些都是將醫(yī)院的規(guī)章制度視作兒戲，隨心所欲地做錯事，有恃無恐，科室疏于管理，形同虛設，科主任必將受到同責般處理，這種教訓也是要深刻記取的。

　　這些問題的發(fā)生有偶然性，是少數(shù)人，但有著深刻的背景：

　　一是我們有些醫(yī)務人員錯誤的認為，現(xiàn)在社會都這樣，這樣做也沒有什么，無所謂，出了問題找理由、編謊言，或者請領導、科主任幫幫忙就過去了，自覺不自覺地放松了對自己的職業(yè)紀律的約束與要求，慢慢地走到了犯罪犯錯的邊緣，難于自拔。

　　二是我們有些科室管理者對自己要求不嚴，對科室更是疏于管理，有了問題繞道走，見怪不怪，對上面的要求和管理陽奉陰違或根據(jù)需要接受，科室管理松懈，沒有嚴肅性、沒有約束感，甚至混淆了“對錯”、“正反”，人云亦云，跟著錯誤輿論走，對錯誤者不敢碰不敢管，忘記了自己管理者的職責和根本。

　　三是有極少數(shù)員工自身素質(zhì)低下，也不愛院愛崗，自己整天不好好工作，不想多做，只想多發(fā)鈔票，牢騷怪話盛行，而且整天怨天怨地，小道消息滿天飛，不良傳聞樂此不疲、渙散軍心，搞亂職工思想，這種人我們也決不能讓他有市場，發(fā)現(xiàn)一個就要嚴肅處理一個。

　　四是網(wǎng)絡和“游戲門”的影響不容忽視。時下，許多年輕人熱衷于去當“網(wǎng)絡農(nóng)民”的主力軍，這種簡單重復不需多動腦筋的游戲，吸引了成千上萬的網(wǎng)民，特別是年輕人，讓空虛的人有了新的精神寄托，，有了發(fā)泄空間，有了虛擬的交際平臺，“能上網(wǎng)的人幾乎都在忙偷菜”已經(jīng)成了不爭的事實。然而這種休閑娛樂活動到了放縱和過度狀態(tài)時，不盡犧牲了我們自己的身體和學習的成長空間以及生命的價值，更多地已經(jīng)我們現(xiàn)實生活最基本的準則和自己最起碼的職業(yè)要求發(fā)生了沖突和碰撞， “那么半夜起床，不好好工作、學習和生活，忙偷菜、種菜、爭車位，讓自己虛擬財產(chǎn)上千萬上億，買那么房子、車子在現(xiàn)實生活中又有什么用呢?這種自我實現(xiàn)的虛擬化和欲望無限化”會讓更多的毛醫(yī)生失去了方向，不能健康成長。

　　五是我們的管理者和職工往往認為這些都是小事，都是“潛規(guī)則”造成，很多人也都曾這樣做過，從而放松了教育、管理、約束，也都不愿意得罪人去說、去管、去要求。對醫(yī)院的一些嚴格管理、嚴格教育、嚴格要求，反而很抵觸，認為不需要，怕受約束，希望松松散散、隨隨便便等。

　　我們要看到社會的背景與發(fā)生這些錯誤現(xiàn)象的根源，但我們醫(yī)院還是總體向上，嚴格管理的，對每一起發(fā)生問題和查找出的不良現(xiàn)象，都是積極查糾處理的，并且立足于嚴肅教育，適度處理，杜絕再犯為根本。我們絕不會因為有所謂的“暗流”、“潛規(guī)則”而忘卻了自己的管理責任和“嚴是愛，松是害”的訓條。

　　三、標本兼治，抓防結(jié)合，進一步提升我院的醫(yī)療技術(shù)與管理質(zhì)量和水平。

　　衛(wèi)生部和省廳開展的醫(yī)療質(zhì)量萬里行和改善醫(yī)療服務提升職業(yè)道德水平的專題活動是一個中長期過程、是一個標本兼治的活動?？梢哉f醫(yī)療質(zhì)量萬里行就是要從醫(yī)療質(zhì)量管理、患者安全目標、護理管理、院內(nèi)感染管理、藥事管理、臨床檢驗管理、設施設備管理和安全責任目標管理等八個方面，對醫(yī)院當前的管理進行一次再檢查、再強化、再約束、再提高，標準很高，要求很嚴，希望我們?nèi)荷舷乱谝酝ぷ鞯幕A上立即動員，對照標準再作努力，嚴格要求，認真改進，該熟記的規(guī)章要掌握、該熟練的操作要訓練、該改進的地方要立即整改，不找理由、不找卵口，這才是正確的態(tài)度和認識。要卵東風，促管理，通過這項重要而有必要的職業(yè)教育活動，讓我們各項工作再上新臺階。醫(yī)管中心12月中下旬還將結(jié)合年終考評與檢查對全市各家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量萬里行的千分制標準進行一次嚴格和系統(tǒng)、細致的檢查，并與年終考核結(jié)果掛鉤。我們各科、各位職工都要爭取在本次檢查中高分過關，為醫(yī)院、科室和自己爭光。

　　這次醫(yī)院開展的歷時半個月左右的醫(yī)療質(zhì)量和安全強化教育活動，是針對當前全社會關注的熱點問題，立足于我們自身隊伍、自身管理的一次強身健身的警示教育活動，是要讓全院職工，特別是廣大醫(yī)護人員受到一次震憾和深刻的警示教育，是我們立足防患于未然的一次大教育、大清洗、大整改。我們每一個人都要從中汲取教訓和幫助，認真地自我對照、自我整改、自我提高，在院部、科室的監(jiān)督檢查下迅速扭轉(zhuǎn)我院存在的一些不良問題的苗頭和土壤，要使這些問題絕不可能在我院出現(xiàn)和重演。

　　正如上海市衛(wèi)生系統(tǒng)座談會上，大家的認識：“北大醫(yī)院的非法行醫(yī)醫(yī)死北大教授”和“南京兒童醫(yī)院上網(wǎng)游戲醫(yī)死五月嬰兒”，這兩起極端案例暴露了極少數(shù)醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)低下、職業(yè)道德淪喪的現(xiàn)狀，但目前更為突出的情況是國內(nèi)醫(yī)務人員承受著社會和患者就醫(yī)難、就醫(yī)貴的怨氣并在新醫(yī)改的關鍵時刻被“推”到輿論的風口浪尖上，這2起案例造成了國內(nèi)醫(yī)務人員的群體性失語。應當說，如果某一個醫(yī)院不好，撤掉一個院長也許就行了;如果某一個醫(yī)生不好，開除一個醫(yī)務人員也許就能解決問題了，而現(xiàn)在的問題是大多數(shù)醫(yī)院、大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和很多醫(yī)務人員都被社會和病人詬病和議論“有問題”，這可能就意味著我國的公共衛(wèi)生政策和整體醫(yī)療隊伍建設出了問題，需要我們各級醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務人員高度警醒，要切實加強全員教育、全院整改。

　　許多民眾說的好：“如果嬰兒不死，毛醫(yī)生下棋也許就不會被發(fā)現(xiàn)，這種教訓將會更多!?”、“醫(yī)生、護士們辛苦、風險我們能理解和同情，但一定不能因為辛苦和風險就玩忽職守、瀆職犯罪”、“我們培養(yǎng)的名醫(yī)首先**是良醫(yī)，沒有良心的名醫(yī)更可怕”、“醫(yī)生學到一定程度，技術(shù)水平也許差不多了，差別其實更多的就是在責任心上了”等等。

　　同志們!血的教訓是深刻的，開除和法辦是嚴厲的，人的生命是不可再生的，自己的政治和職業(yè)生命也是不可復制的。我們要珍惜病人的生命、珍惜自己來之不易的崗位和職業(yè)、珍惜我們每一個人的政治與職業(yè)生命，認認真真地工作、認認真真地整改我們自己身上存在的這樣或那樣的問題、認認真真地提高我們自己和科室的醫(yī)療技術(shù)和服務能力、認認真真地做人與做事。不要怨天尤人;熱衷評論、議論;不要這山望著那山高;不要心存僥幸;不要不爭上游，甘愿一般。我想我們的各項工作都會邁上新臺階!我們自己的未來一定會更加美滿幸福!我們的事業(yè)與工作一定會充滿陽光!

　　二○○九年十一月十六日