量的突破 質的飛躍

　　——浙大一院臨床路徑入徑例數突破八千例

　　我院是“十一五”國家科技支撐計劃“國家數字衛生和區域示范應用研究”項目之“臨床路徑和主要疾病知識系統研究”這一重大課題的研究開發單位和主要示范醫院。臨床路徑管理工作在院長鄭樹森院士的高度重視和**下，在全院醫務人員的努力下，質與量都實現了跨越性的進步。截止9月份，2012年浙大一院臨床路徑入徑例數達8718例，實現了實時多角度數據采集和統計，攻克了全院各軟件系統銜接難題，使臨床路徑與醫囑系統成功銜接。

　　一、 臨床路徑入徑率大幅上升

　　1.領導重視全院響應

　　臨床路徑指一組人員共同針對某一病種的檢測、治療、護理以及康復等所制定的一個最適當的，能夠被大部分患者所接受的照護計劃，是一種新型的醫護實踐和實現標準化醫護活動的工具。臨床路徑管理模式既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又能達到預期治療的效果。與傳統管理模式相比，在提高醫療護理質量的同時，促進了團隊協作，增加了患者本人的參與，使醫療護理更加合理化、人性化，是目前許多發達國家普遍使用的醫療工具。

　　我國臨床路徑發展尚處于初步階段，十一五期間，我國的臨床路徑工作在李蘭娟院士的帶領下，啟動“十一五”國家科技支撐計劃“國家數字衛生和區域示范應用研究”項目，首次確立臨床路徑和主要疾病知識系統的專項研究，研發可制訂化的數字化臨床路徑和主要疾病知識系統，并將數字化臨床路徑和主要疾病知識系統在部分區域進行了示范應用。臨床路徑的研發致力于尋找符合成本-效益的較好治療護理模式、縮短患者住院天數、將診療和護理標準化、可確定的標準住院階段時間和檢查項目、提高服務質量和患者滿意度、協調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率以及降低醫療成本和住院費用。

　　我院是“臨床路徑和主要疾病知識系統研究”這一重大課題的研究開發單位和主要示范醫院，院領導長期以來高度重視臨床路徑工作。今年6月份以來，鄭樹森院長及分管副院長多次召開臨床路徑管理會議，商討解決臨床路徑管理過程中的難點，協調整合多方臨床路徑人力資源，集中力量加強臨床路徑工作。醫務科設立專職人員負責臨床路徑日常協調管理工作，全院各科主任多次召開科內臨床路徑會議，討論擬定多項增加入徑率的措施。在院領導的整體規劃指揮下、醫務科的積極協調督促下以及全院科主任和一線醫務人員的努力下，我院臨床路徑入徑例數大幅上升，僅8月已達到2000多例，截至2012年9月上半月為止，臨床路徑入徑例數已達8718例，有望在年底超出去年一倍以上。

　　2.相互討論主動培訓

　　全院多個科室組織了多次科內討論與培訓，涉及臨床路徑發展與意義、我院臨床路徑設計特點與操作等。例如，肝膽胰外科組織以“關鍵節點和時間節點融合的電子化臨床路徑”、“臨床路徑介紹及擴大應用任務安排”、“關于肝癌部分切除術和TACE臨床路徑設計討論”、“臨床路徑實施反饋及修改要求”等主題逐月開展討論和學習;腫瘤外科下半年新啟動臨床路徑管理，對臨床路徑相關內容不熟悉，主動聯系醫務科，尋找軟件專業人員進行科內培訓，現科室臨床路徑管理病例數逐漸增加。

　　3.逐周遞增新增病種

　　今年上半年我院各科室已遞交了122個臨床路徑文本，截止2012年9月中旬，已有117個臨床路徑完成錄入。近2月以來，各科室新增臨床路徑積極性明顯提高，新臨床路徑數每周都在刷新，軟件公司的新臨床路徑錄入已需要排隊進行。例如，骨科原有“腰椎間盤突出髓核摘除術”等3條臨床路徑病源相對較少，骨科科主任與科室成員積極討論，遞交了10份大關節相關的常見病種臨床路徑，經過多次修改已適用等待錄入。

　　4.分步執行獎懲措施

　　經過院領導討論，為有效激勵臨床醫師積極性，鼓勵臨床醫師參與臨床路徑工作，醫院決定分步執行獎懲措施，自2012年8月1日起實施**措施，目前8月份病例數的**已在核查階段，2012年9月1日起實施扣款措施。獎懲措施如下：1)國家重點學科相關科室和國家臨床重點專科入徑數占同期出院人數比要求40%以上，其他科室20%以上(具體見附件)。入徑完成率要求70%以上，變異率(包括失效率)要求30%以下。2)醫院根據開展科室入徑的完成例數，按100元/例標準予以**;同時取消出院病人50元/例的**。3)根據要求，對未完成的入徑人數予以50元/例的扣款。同時按完成率、變異率指標要求，對未達到入徑完成率、變異率要求的部分予以50元/例的扣款。4)獎懲分配原則：為了鼓勵實際操作醫務人員，**分配主要針對入徑操作醫師(建議60%);扣款則主要針對醫療組長(建議60%)。

　　5.多處設置溫馨提示

　　為了提醒臨床醫生加強臨床路徑管理，在電子病歷臨床路徑系統多處設置了溫馨提示。在大病歷書寫時，當輸入第一診斷，電腦自動識別診斷提醒可進入臨床路徑;針對手術尤其是急診手術病例，在點擊書寫病程錄時設置提醒;針對已進行臨床路徑管理的病例，點擊出院小結時出現臨床路徑出院核對的提醒。心內科、口腔科、眼科、消化內科等多個科室針對軟件系統出現的問題，以報告、郵件、電話等多種形式積極及時反饋軟件問題，有效增加了臨床路徑入徑例數。

　　二、 臨床路徑統計方法分步更新

　　1.多角度實時采集數據

　　臨床路徑前期較長時間統計只能進行半電子化統計，不利于實時監督和定期統計，期待電子化統計臨床路徑數據是全院臨床路徑工作人員的共同呼聲。今年7月份，醫務科牽頭落實了這項任務，現針對慶春院區的病例，每5分鐘動態采集一次數據，可分病種、病區等不同角度，同一時間分入院或出院等不同時間切入點，并且可分在院病例或出院病例等不同狀態分析入徑例數、完成例數、變異例數等數據，西藥費、檢查費、檢驗費、中藥費等費用數據以及平均住院日數據。另外，根據不同工號設置不同查看權限，目前費用與平均住院日僅設置職能科室醫師工號可查看，例數統計全院醫師均可查看，各科室已應用電子采集統計系統完成了上半年的臨床路徑工作報告。

　　為了提高數據準確性，醫務科組織各科室核對臨床路徑診斷對照清單，符合診斷電腦即啟動自動提醒。現有統計界面較固化只能按照預定條件全院數據一起呈現，且統計窗口分散，現在醫務科已參與設計全新統計界面，努力實現可制訂化統計功能要求。

　　2.分科室反饋個性化數據

　　醫務科采集數據統計分析定期向院領導匯報，以周會形式向全院匯報各科室臨床路徑管理情況。平常時間通過短信形式，經電腦設置向不同科主任及聯系人發送個性化的臨床路徑數據與短信內容。遇到可疑數據比如臨床路徑管理例數明顯下降，則電話溝通了解情況，積極解決現有問題。

　　三、 臨床路徑醫囑銜接全面測試

　　在鄭樹森院長親自重點關注下，分管副院長、醫務科、信息科等部門多方協調以及課題組專家團隊長時間努力，反復研討技術方案，終于攻克了全院各軟件系統銜接的難題，目前已實現臨床路徑與醫囑系統的功能銜接。即將上線的臨床路徑醫囑系統由課題組、醫務科醫護專家團隊完全按照臨床診療習慣設計功能界面，是一個不用教也馬上會用的軟件，其中的醫囑套餐將因規范、簡便而獨具亮點。現在臨床路徑醫囑系統已進入真實病例測試階段，銜接了醫囑系統的臨床路徑將以嶄新的角色再次展現我院數字化臨床路徑的新特點。