大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費負擔。國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛昨天就開展城鄉居民大病保險工作答記者問時明確了這一核心問題。此外，對外經貿大學保險系教授孫潔與人社部門相關人士，共同對有關大病保險的部分問題作了分析。

　　□關于報銷范圍

　　白血病等或首批入選

　　一位人社部門的相關工作人員告訴記者，作為一項以補充類型出現的“城鄉居民大病保險”，預計涉及的病種會以大病和花費較多的病種為主。如果不出意外的話，預計惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術等有望首批入選。雖然普通高血壓、糖尿病等慢性病病程長，需要不斷支出醫藥費，可是只要在控制范圍內，這些慢性病的支出花費通常不會過于巨大，因此可能不會首批入選。但是，隨著這項政策的不斷推進和完善，也不排除這些慢性病以后也會入選。

　　預計不會設定起付線

　　人社部門相關工作人員分析，由于目前城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都已經設置了起付線，作為補充報銷的“城鄉居民大病保險”，預計應該不再設置起付線了。此外，“城鄉居民大病保險”應該還設置幾個檔次。也就是說，當參保者的醫療費沒超過一定金額的檔次，報銷比例就應該進一步提高。不過，預計“城鄉居民大病保險”應該和城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療一樣，也設置一個保險年度內累計支付最高數額的封頂線，不會無限制地報銷。

　　對于“城鄉居民大病保險”會不會參考商業保險大病范圍，對外經貿大學保險系教授孫潔表示，目前像腎透析等大病并未完全納入各地的醫保報銷目錄，但商業險大病通常會將其包括在內。也就是說，商業險的報銷藥品和病種、服務更為寬泛，新政是為解決百姓因病致貧問題，因此其病種預計會參考商業險的大病范圍。

　　居民醫保新農合參保者超10億人

　　國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛昨天就開展城鄉居民大病保險工作答記者問時稱，近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保(合)人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。

　　對于為何此時出臺關于城鄉居民大病保險的文件，孫志剛介紹，城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反應仍較強烈。

　　對于報銷對象能覆蓋多大人群，人社部門相關工作人員向記者表示，這取決于政府部門的資金投入、病種設置和當地城鎮居民醫保、新農合參保(合)人數中的人群構成等不同因素。

　　孫潔則表示，如果最終病種的設置門檻還是相對較高，預計城鎮居民醫保、新農合參保(合)中可能只有不到半數的人才能享受到“城鄉居民大病保險”。

　　□關于報銷方式

　　預計按年度報銷

　　人社部門相關工作人員告訴記者，目前在推行了社保卡的地區，參保者已經實現了實時報銷，完全無需墊付醫藥費。但是，一些保險公司還采取按保險年度手工報銷的方式。

　　孫潔進一步表示，雖然大病治療往往花費較大，但“城鄉居民大病保險”參保者的報銷預計既不是采取邊治療邊報銷，也不是治療后報銷，而是根據商業保險公司的規定每半年或一年報銷一次。其報銷方式，預計也是由患者與商業保險機構直接接觸來報銷。

　　報銷流程應明確

　　現在商業險在一定程度上存在報銷難的問題，對于如何保證商業保險機構積極參與的問題，孫潔認為，這一方面需要政府部門從保險公司購買服務時投入不能過少，另一方面也要對商業保險公司提出不能完全把贏利放在**。同時，對于保險機構的報銷方式和報銷流程時間，政府部門也應提出明確的流程和手續，避免保險公司給參保者報銷設置障礙。

　　或配救助等措施

　　孫志剛表示，由于每個家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。

　　要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發生一例、救助一例、解決一例，有關部門正在研究這方面的政策措施。

　　□關于資金問題

　　個人參保不額外繳費

　　孫志剛稱，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

　　在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義。總的想法是，在平均水平上，使個人不得不支出的醫療費用低于家庭災難性醫療支出的標準。

　　經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用，在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

　　孫潔認為，新政明確“城鄉居民大病保險”所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。這意味著，所需資金只能由當地財政負責買單了。

　　□關于異地報銷

　　異地報銷恐難以實現

　　雖然這次的新政已經有了很大突破，不過孫潔認為，政策還是很難脫離戶籍限制的問題，參保者只能在戶籍所在地參保。一旦參保者到異地打工，需要報銷時很難進行異地報銷，而是應該回到戶籍所在地報銷。這主要是受制于我國分稅制的財稅體制，各地財政都是“分灶吃飯”，各地都需要財政出錢為大家購買商業保險，所以很難直接接納眾多的非本地戶籍打工者參保并為其報銷。

　　□為您算賬

　　京娃看病花10萬余元有望報銷8.5萬

　　記者了解到，北京市目前的城鎮居民醫保報銷比例在國內已經屬于較高的，在住院方面，城鎮老年人、無業居民住院起付標準為1300元，起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付60%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬元。學生兒童住院起付標準為650元，起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元。職工醫保中的在職職工和退休職工的住院報銷比例，最高可超過90%。不僅如此，北京市的職工還可以參加職工互助保險，獲得額外的一些醫療補助。

　　以北京市為例，如果一名兒童因大病住院花費了10萬余元，在通過城鎮居民醫保報銷了7萬元后，假定北京市推出的“城鄉居民大病保險”報銷比例為50%，那其在初次報銷后所剩余的3萬元，還能再額外報銷1.5萬元。

　　□關于新政意義

　　新政可放大保障效用

　　孫志剛稱，城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

　　拉近與職工報銷差距

　　這次新政明確規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，有條件的地方才可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

　　人社部門相關工作人員告訴記者，這意味著在新政實施初期，肯定是以城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人為主，新政所帶來的一個重大附加意義，其實就是將城鎮居民醫保、新農合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫保拉近一些。

　　商業險介入分散風險

　　對于這次的“城鄉居民大病保險”由商業保險機構承辦。孫潔認為，這意味著商業保險已開始深度介入我國社會保障體系的建設了。這說明政府部門針對看病貴和因病致貧等問題，固有觀念已經有所改變，進一步聚焦于如何給百姓帶來實惠的問題。

　　政府現在已經更清楚地認識到，只有構建企業、職工、政府和商業保險公司多支柱支撐的社保體系，從多層次進行保障，才能最有效地分散每個個人的社會保障風險。