■破除以藥補醫(yī)核心在于政策落實

　　《健康報》：公立醫(yī)院革除以藥補醫(yī)機制，各地已多有探索，也積累了一定的經驗。請問這項改革目前正處于一個什么樣的階段？就已有實踐看，改革的難點和急需解決的問題主要有哪些？

　　馬曉偉：突出重點、分步實施、先行試點、逐步推開是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要推進策略，圍繞這一改革策略，公立醫(yī)院改革的總體推進路徑是先易后難、先基層后中心、先農村后城市。取消以藥補醫(yī)作為公立醫(yī)院改革的一項重要任務，其改革探索也遵循這樣的改革策略和推進路徑，首先要在縣級醫(yī)院予以突破。目前，已在國內18個省（區(qū)、市）確定311個試點縣（市）開展改革探索，同時在17個公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市進行探索，力爭在總結經驗、完善政策的基礎上，實現“十二五”期間的改革目標。

　　經過一段時間的探索，公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)機制的改革原則和政策措施是明確的，就是通過價格、醫(yī)保、財政聯動，調整醫(yī)療服務價格，改革醫(yī)保支付方式，落實政府財政投入政策。很多地方都結合實際情況，創(chuàng)新性地落實既有政策。例如，浙江省調整了醫(yī)療服務價格調整權限，深圳市通過調整醫(yī)保支付價格、完善價格體系等，既因地制宜解決了地方問題，又為完善改革的政策措施和實施路徑提供了思路。

　　但是也要認識到，破除以藥補醫(yī)是對公立醫(yī)院**機制的重構，涉及一系列重大政策調整。需要落實財政**政策，確保公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制具有經濟保障和可持續(xù)性；合理調整醫(yī)療服務價格的方向已經明確，需要加快醫(yī)療服務價格體系調整的進度；而醫(yī)保支付方式改革則對醫(yī)保經辦機構的管理能力和衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管水平提出了很高要求。因此，在政策框架已經明確的背景下，破除以藥補醫(yī)，核心在于政策落實。

　　革除以藥補醫(yī)涉及公立醫(yī)院多項**政策的調整。改革不能“一刀切”，也不可能一蹴而就，希望各試點地區(qū)按照“走小步，不停步，不走彎路、回頭路”的原則，多學習卵鑒兄弟城市的做法和經驗，積極穩(wěn)妥地推進改革。

　　■縣級醫(yī)院改革能為城市公立醫(yī)院提供經驗

　　《健康報》：如何把握破除以藥補醫(yī)在縣級公立醫(yī)院綜合改革中的地位？在縣級公立醫(yī)院開展取消以藥補醫(yī)試點對于深入推動公立醫(yī)院改革有哪些卵鑒意義？

　　馬曉偉：國務院《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》明確，要以破除以藥補醫(yī)為關鍵環(huán)節(jié)，推進縣級醫(yī)院綜合改革。這里包含兩個層面的意思：一是破除以藥補醫(yī)、完善**機制是縣級醫(yī)院綜合改革試點的重要任務。二是要圍繞破除以藥補醫(yī)，在公立醫(yī)院改革的一系列關鍵政策上取得突破。例如，要同步推進藥品生產流通體制改革，堅決治理醫(yī)藥購銷領域的不正之風；要加強政府醫(yī)療服務監(jiān)管職能，防止醫(yī)保支付方式改革后出現服務不足、推諉病人等情形；要改革醫(yī)院內部分配制度，保障醫(yī)務人員積極性在改革后不降低。

　　縣級醫(yī)院與城市公立醫(yī)院相比，雖然在功能定位、服務對象等方面存在一定差異，但是取消以藥補醫(yī)的政策選擇是一致的，國家的財政經費**是沒有差別的，用通俗的話說，“發(fā)展建設靠財政，運行服務靠醫(yī)保”的基本**政策是相同的。公立醫(yī)院改革是一項復雜的系統工程，取消以藥補醫(yī)，還應同步推進管理、**、運行、監(jiān)管等方面的綜合改革，要充分認識改革政策間的聯系與制約關系，完善政策措施。因此，在縣級醫(yī)院率先破除以藥補醫(yī)，能夠為城市公立醫(yī)院提供經驗。

　　■公立醫(yī)院要實現“三個轉變”“三個提高”

　　《健康報》：據衛(wèi)生部門估算，深圳市取消以藥補醫(yī)，改革后一年可減少全市市民自付醫(yī)藥費近2億元。請問您如何評價深圳市此次的改革？

　　馬曉偉：今年1月，我曾經前往深圳市調研取消以藥補醫(yī)的推進情況，當時我的感受是，深圳市實行的分級醫(yī)療、社區(qū)首診、分級付費制度，特別是通過“院辦院管”形成的公立醫(yī)院與社康中心之間的上下聯動機制，為探索我國現代城市醫(yī)療服務的基本格局提供了寶貴經驗。7月1日，深圳市在全市所有醫(yī)保定點機構取消以藥補醫(yī)，決心不可謂不足，手筆不可謂不大。深圳市緊緊把握醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務體系的銜接配套，適應我國國情和購買服務的基本格局，正在探索破解看病難、看病貴問題的解決之道，即通過完善醫(yī)療服務體系、促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、提高基層服務能力，解決看病難問題；通過發(fā)展基本醫(yī)療保障、改革醫(yī)保支付方式、對醫(yī)院控制費用形成約束，解決看病貴問題。

　　■基層醫(yī)衛(wèi)機構與公立醫(yī)院須分類改革

　　《健康報》：在城市大醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構取消以藥補醫(yī)機制，既有共同點，又有各自要側重解決的問題。在您看來，不同級別和類型的醫(yī)療機構應如何把握各自改革的側重點，從而少走彎路，**限度地節(jié)約改革成本？

　　馬曉偉：不同級別和類型醫(yī)療機構破除以藥補醫(yī)的原則和目標都是一致的，即不增加人民群眾看病負擔，不影響醫(yī)療機構健康發(fā)展，不降低醫(yī)務人員待遇水平。

　　不增加人民群眾看病負擔，就是要建立健全基本醫(yī)療保障制度，落實政府財政投入政策，完善**機制；不影響醫(yī)療機構健康發(fā)展，就是要鞏固和完善三級醫(yī)療服務網絡，不斷提升醫(yī)療機構服務能力，落實功能定位；不降低醫(yī)務人員收入待遇，就是要沿用改革開放后我國公立醫(yī)院“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配機制，推進人事分配制度改革，調動醫(yī)務人員積極性。

　　與此同時，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構屬于政府財政保障的事業(yè)單位，與公立醫(yī)院在財政、價格、人事、分配、治理等方面有不同的政策要求，**實行分類改革和管理。具體而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構破除以藥補醫(yī)的核心，是落實政府財政投入政策和基本藥物制度，同時完善醫(yī)務人員績效考核制度，調動醫(yī)務人員積極性；公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)則更加強調充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障的調控和引導作用，通過推進支付方式改革，引導醫(yī)療機構控制費用、合理診療，同時調整醫(yī)療服務價格體系，落實財政投入政策，改革分配制度，提高醫(yī)院人員經費占服務支出的比重，不斷提高醫(yī)務人員待遇水平。縣級醫(yī)院由于功能定位與城市大醫(yī)院存在差異，承擔著大量公共衛(wèi)生等職能，因此在改革中更加需要財政的支持和保障。

　　■調動積極性關鍵之一是提高醫(yī)務人員收入

　　《健康報》：如果沒有醫(yī)方積極性與主動性的發(fā)揮，改革是很難推進的。新出臺的《意見》明確提出“提高醫(yī)院人員經費支出占服務支出的比例，逐步提高醫(yī)務人員待遇”。請問該如何推動這一政策落實到位？ 

　　馬曉偉：調動醫(yī)務人員積極性的關鍵之一，是通過不斷提升醫(yī)療機構人員經費占服務經費的比重，提高醫(yī)務人員收入。這一點我國與國外很多國家仍有很大差距。提高醫(yī)療機構人員經費支出比例也要雙管齊下、內外兼修：一方面，要落實政府保障公立醫(yī)院基本建設、設備購置等方面的財政投入政策，使公立醫(yī)院轉變支出結構，將支出著重用于改善醫(yī)務人員收入待遇水平方面；另一方面，要加強醫(yī)德醫(yī)風建設，同時還要提升醫(yī)院管理的科學化、精細化水平，提升效率，節(jié)約成本。

　　■公立醫(yī)院改革各方共識不斷凝聚

　　《健康報》：革除以藥補醫(yī)，建立新的機制，不是單靠衛(wèi)生界自身努力就可以辦到的事情，該如何協調各相關部門在改革中的步調？為什么要特別強調同步推進醫(yī)保支付方式改革？

　　馬曉偉：兩年多來，隨著公立醫(yī)院體制機制改革在17個試點城市的穩(wěn)步推進，以及部分看得準、見效快的改革措施在國內逐步推廣，各相關部門和有關方面圍繞公立醫(yī)院改革的共識不斷凝聚。破除以藥補醫(yī)、完善**機制、推動綜合改革的重要性和必要性不斷凸顯；發(fā)揮醫(yī)保、價格和財政的聯動作用，多管齊下破除以藥補醫(yī)這一改革路徑已經具備了廣泛的共識基礎，這也成為當前積極穩(wěn)妥推進改革的保障。

　　然而我們也要認識到，以藥補醫(yī)的破除和**機制的完善，需要多項政策措施的配套，如何在現行制度框架下落實改革政策，形成積極穩(wěn)妥推進改革的實施路徑，仍然需要進一步的實踐和探索，這也是破除以藥補醫(yī)的改革采用先行試點、逐步推開策略的原因。

　　在傳統的按項目付費下，醫(yī)療機構提供的服務越多，收入就越高，這也在一定程度上催生了過度醫(yī)療等一系列問題。在破除以藥補醫(yī)的改革中，我們特別強調改革醫(yī)保支付方式，通過在總額控制下實行按人頭、按病種、按疾病分組等支付方式，變藥品和檢查收入為成本，促進醫(yī)院控制成本、合理診療，最終實現合理控制費用，破除以藥補醫(yī)的目的。