第一條 為建立健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員因自付醫(yī)療費過重而產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 參保人員自付醫(yī)療費困難補助是對本市戶籍的參加基本醫(yī)療保險的低保、殘疾、低收入等困難人員，因患重病，導致個人自付醫(yī)療費用過高，影響家庭基本生活，而給予適當?shù)慕?jīng)濟補助。

　　第三條 相關(guān)參保人員可按以下規(guī)定的標準享受自付醫(yī)療費困難補助：

　　(一)參加城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、未成年人基本醫(yī)療保險，屬于本市居民最低生活保障、殘疾、五保戶、“三無”(無勞動能力、無生活來源，無法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng))的本市戶籍人員，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)(當年7月1日至次年6月30日)發(fā)生個人自付的醫(yī)療費用累計高于1500元且低于5000元(含5000 元)的部分，給予補助50%; 5000元以上的部分，給予補助70%。以上補助分段計算。

　　(二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍退休人員，當年度本人月退休金或養(yǎng)老金低于1617元，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生個人自付的醫(yī)療費用累計高于 3000元且低于6000元(含6000元)的部分，給予補助50% ; 6000元以上的部分，給予補助70%。以上補助分段計算。

　　(三)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、年齡在70周歲以上(含70周歲)的本市戶籍滿五年的老年居民，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用累計高于 3000元且低于6000元(含6000元)的部分，給予補助50% ; 6000元以上的部分，給予補助70%。以上補助分段計算。

　　相關(guān)參保人員，符合上述兩種及以上的，按標準高的給予困難補助。在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，自付醫(yī)療費困難補助的最高金額限為10000元。

　　第四條 參保人員下列情況的醫(yī)療費用，納入自付醫(yī)療費計算范圍：

　　(一)參保人員用現(xiàn)金支付的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準的醫(yī)療費;起付標準以上，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額以內(nèi)由個人按比例負擔的醫(yī)療費;

　　(二)符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的“乙類”藥品目錄和部分診療項目由個人負擔的醫(yī)療費;

　　(三)社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額以上，按補充醫(yī)療保險支付規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費;

　　(四)補充醫(yī)療保險最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費。

　　對納入上述計算范圍，但如有關(guān)單位、組織已按有關(guān)規(guī)定給予支付、減免、資助、賠付、補償?shù)尼t(yī)療費用，不再納入基本醫(yī)療保險自付醫(yī)療費計算范圍。

　　第五條 申請自付醫(yī)療費困難補助應(yīng)提交下列材料：

　　(一)參保人社會保障卡;(二)參保人(代辦人)在廈門開戶的銀聯(lián)卡或退休金存折;

　　(三)參保人戶口薄原件及復印件;

　　(四)退休人員提供《退休證》原件及復印件;低保、殘疾、五保戶、“三無”人員，分別提供有效期內(nèi)的《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證書》、《廈門市“三無”人員收容審批表》或《廈門市“三無”人員證》的原件及復印件;

　　(五)填妥的《 廈門市基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助申請表》 ，醫(yī)療費總額以及退休人員養(yǎng)老金、退休金以社會保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準;

　　(六)委托他人代辦的，須提供參保人出具的委托書或與參保人的利害關(guān)系人證明，以及代辦人的身份證原件及復印件。

　　第六條 參保人員申請自付醫(yī)療費困難補助的期間為每年3月、6月、9月、12月的1日至20日正常工作時間。上一醫(yī)療保險年度的自付醫(yī)療費困難補助申請截止期限為下一醫(yī)療保險年度開始后的12月20日，超過此時限的不再受理。

　　第七條 自付醫(yī)療費困難補助的申請和審批依據(jù)參保人戶籍實行屬地管理，按下列程序辦理：

　　(一)參保人(代辦人)在規(guī)定時間內(nèi)，向參保人戶籍所在地村(居)民委員會的社區(qū)勞動保障工作站提交申請材料。勞動保障工作站查詢《廈門市社會保險管理信息系統(tǒng)》后，對符合條件的輸入《廈門市社會保險管理信息系統(tǒng)》，并向參保人(代辦人)出具《自付醫(yī)療費困難補助受理通知書》;對不符合條件的要現(xiàn)場告知參保人(代辦人)，說明理由，并在《自付醫(yī)療費困難補助申請表》上注明備查。勞動保障工作站在受理期限結(jié)束后的5個工作日內(nèi)將申請材料匯總，報送街道(鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所審核。

　　(二)街道(鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所須在5個工作日內(nèi)審核完畢，報送區(qū)社會保險管理中心復核。

　　(三)區(qū)社保中心在受理后的5個工作日內(nèi)，對街道(鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所提交材料進行復核，核準自付醫(yī)療費困難補助金額，并提請市社保中心支付，自付醫(yī)療費困難補助的申請材料留存區(qū)社保中心存檔備查。

　　(四)市社保中心接到區(qū)社保中心支付申請后5個工作日內(nèi)，對材料進行審核、匯總，并向市財政部門提出用款申請，在補助資金到位的次月月底前將補助金額打入?yún)⒈Ｈ?代辦人)指定的銀行帳戶，并根據(jù)《政府信息公開條例》規(guī)定，將補助情況在廈門市社會保障卡信息網(wǎng)上進行公布(xm12333.com)，接受社會監(jiān)督。

　　第八條 自付醫(yī)療費困難補助資金按規(guī)定由市、區(qū)財政共同負擔。資金來源包括：區(qū)級財政安排的退休人員醫(yī)療困難資助金(按廈府辦[2006]267號文《廈門市退休人員社區(qū)管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定辦理)，殘疾人就業(yè)保障基金轉(zhuǎn)入部分，特需的自付醫(yī)療費補助資金，經(jīng)批準的其他收入，利息收入。以上資金不足支付時，由市級財政保證按時足額發(fā)放。

　　自付醫(yī)療費困難補助資金納入財政社保補助專戶分賬核算，實行全市統(tǒng)籌、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第九條 市勞動和社會保障局可會同市財政局根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險制度運行情況和個人醫(yī)療費用支付等情況，對補助的對象、起付線、標準、范圍及最高限額進行調(diào)整，減輕參保人員的醫(yī)療負擔。

　　第十條 勞動和社會保障行政部門負責基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助的組織實施，加強監(jiān)督管理，確保補助資金?？顚Ｓ?財政部門要足額安排、及時核撥補助資金，并對補助資金的使用情況進行跟蹤督查;審計部門要加強對補助資金的審計;社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦自付醫(yī)療費困難補助服務(wù)。

　　衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門按照各自的職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險自付醫(yī)療費困難補助工作。

　　第十一條 各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動保障工作站、事務(wù)所承辦自付醫(yī)療費困難補助服務(wù)所需的經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，由同級財政部門統(tǒng)籌解決。

　　第十二條 如發(fā)現(xiàn)參保人(代辦人)通過偽造、變造相關(guān)憑證、證件，騙取、冒領(lǐng)補助資金，或承辦自付醫(yī)療費困難補助的工作人員徇私舞弊、濫用職權(quán)，造成補助資金流失的，除追回流失資金外，并根據(jù)其金額大小及情節(jié)輕重，追究法律責任。

　　第十三條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第十四條 本辦法自下發(fā)之日起施行，2009年7月1日起參保人員發(fā)生的自付醫(yī)療費申請困難補助按本辦法執(zhí)行。原《廈門市基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補助暫行辦法》(廈府〔2005〕55號)同時廢止。