一、掌握內容

　　1、2010醫保年度，城鄉居民基本醫療保險的起付標準由原來的1500元調降至1000元。本市城鎮職工、城鄉居民統籌基金最高支付限額由7萬元調高至10萬元。

　　2、有下列行為之一的醫保定點醫療機構，依據《醫療保險違規行為行政處罰自由裁量權執行標準》將取消醫保定點資格：

　　●不按規定結算醫療費用將非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，金額3000元以上或者違規行為30人次以上的;

　　●將醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫療保險基金支付的;

　　●將應由個人負擔的醫療費用納入社會統籌醫療基金支付的;

　　●將非定點醫療機構的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的;

　　●同時有違反《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》其他款項應受行政處罰行為的，且累計金額3000元以上或者累計違規行為30人次以上的。

　　3、我市新出臺的《關于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見》將城鎮居民、農村居民、未成年人和大學生繳納的基本醫療保險費以及財政補助的資金，歸并成城鄉居民基本醫療保險基金。

　　4、2010社保年度繳費基數隨上年度社平工資調整而提高：社平工資由2695元/ 月調整為3038元/月。

　　5、 醫保定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。

　　6、醫保定點醫療機構應配合廈門市社會保險管理中心做好定點服務的誠信管理工作：收費人員的醫保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權管理;注冊的醫師、技師、護理人員、藥技人員等醫保服務人員實行實名登記、信用記分。對上述人員的服務行為管理要按廈門市社會保險管理中心《關于對醫保定點服務單位醫保服務人員實行信用記分管理工作的通知》、《關于醫保定點服務單位診療科室、項目及相關工作人員執行實名申報管理的通知》執行。

　　7、為鼓勵組織和個人積極舉報違反基本醫療保險規定的行為，確保基本醫療保險基金的安全，維護參保人員的合法權益，《廈門市基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》已開始實施。

　　8、2010醫保年度城鎮職工門診醫保費用支付標準：

　　用完個人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進入統籌段。

　　社平工資 36456 　 三級 二級 一級及以下

　　起付(用現金按社平工資的百分比支付) 在職 用完個人賬戶后→4%(1458.24元)

　　退休 用完個人賬戶后→2%(729.12元)

　　統籌醫療基金個人負擔比例 <5000 在職 28% 醫療費 23% 醫療費 8% 醫療費

　　退休 14% 11.5% 7.5%

　　5000-10000 在職 15% 10% 4%

　　退休 7.5% 5% 3%

　　>10000 在職 10% 7% 2%

　　退休 5% 3.5% 2%

　　9、醫保定點醫療機構應使用符合國家及基本醫療保險相關規定的專用記錄單、票據和結算單等。

　　醫保定點醫療機構在為參保人員建立門診、住院病歷、醫療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時，應有醒目的醫保標志，并妥善保存備查，不得有偽造行為。

　　口腔、婦科、中醫推拿、針灸、理療等專科治療以及化驗、檢查(尤其是大型檢查)等必須嚴格做好記錄。記錄可采用紙質或電子數據形式，內容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數、治療部位，牙科治療還須標明具體牙位;針灸、推拿、理療、拔火罐等應寫明治療方案、治療日期、操作醫(技)師姓名。

　　醫保定點醫療機構應有醫師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權的醫師親筆簽字。

　　10、目前廈門市社會醫療保險中有職工和居民醫療保險二個類別，前者設個人賬戶，后者未設。

　　11、參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、**、交通肇事(含無證駕駛、酒后駕駛)、自殺自殘(精神病人除外)、工傷事故發生的相關醫療費，醫療機構不得用其社保卡刷卡進行結算。除上述原因外，醫療機構不能無故拒絕參保人憑本人社保卡刷卡就醫。

　　12、醫保定點醫療機構在為參保人員提供門診醫療服務時不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫發生的費用分多次掛號刷卡結算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫療費用。高齡、殘疾或其他行動不便不能親自到醫保定點醫療機構現場就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫保定點醫療機構應認真核實并做好代理人身份登記(身份證、社保卡復印件)工作，診療經過要詳細記入病歷;

　　13、參保職工門診醫療費在社會統籌醫療基金起付標準內、參保城鄉居民門診醫藥費累計不滿1000元的部分，在38家執行國家基本藥物制度及零差價的公立基層醫療衛生機構門診就醫發生國家基本藥物的藥品費用，每人每年不超過500元部分由社會統籌醫療基金全額報銷;在其他定點醫療機構門診就醫的醫藥費用，按基本醫療保險相關規定支付。

　　14、我市社保年度(包括醫保年度)是當年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費用必須按醫保年度結算。屬跨醫保年度住院時，必須在6月 30日進行年度結轉。在本地住院的，由所住醫療機構負責結轉;在外地住院的由參保人自己負責結轉，在當年的9月30前，將上年度(即6月30日前)的費用提交社保經辦機構報銷。

　　15、險種轉換后的待遇計算問題：

　　住院期間險種轉換或參保狀態發生變動者，其住院醫療費用的結算按出院時的參保險種或狀態享受相應的醫保待遇;對個別參保人員，入院后參保險種或狀態發生變化，導致出院時無法刷卡結算者，可要求所住院醫院收費處(或醫保管理人員)與市社保中心信息科(或醫療費審核結算科)聯系解決;確實無法解決時，可持本人的相關憑證到社保經辦機構報銷。

　　16、廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333，醫保違規舉報電話是：5074550、5110656。

　　二、了解內容

　　1、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2010年度服務協議》中規定乙方(醫保定點醫療機構)有以下情形的費用甲方(廈門市社會保險管理中心)不予支付：

　　(一) 發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用;違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統一采購中標零售價的部分;賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;

　　(二) 對違反第十條要求，在對乙方的隨機抽樣稽查中，經甲方核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用;

　　(三) 違反第十一條，涉及違規的醫療費用;

　　(四) 發生第十二條所述情形，醫療事故及后遺癥所造成的相關醫療費用;

　　(五) 第十三條第一項所述冒卡行為產生的費用;第十三條第三項所列各種情形的費用;

　　(六) 未按第十四條要求書寫記錄、或偽造醫療記錄的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用;

　　(七) 違反第十五條第一項情形所發生的費用;

　　(八) 超第十九條所述范圍設置科室、超服務功能與執業范圍提供服務產生相關醫療費用的;

　　(九) 違反第十八條及第二十二條要求，超出醫保用藥目錄范圍，超過藥品材料中標價格標準、超出藥品加成率、違反規定從非正常渠道采購藥品的費用;

　　(十) 違反第二十一條要求產生的費用;

　　(十一) 違反第二十三條要求用藥產生的費用;

　　(十二) 違反第二十四條要求，未經批準使用的本院制劑產生的費用;

　　(十三) 對違反第二十八條要求，社會保障卡刷卡結算現場攝像記錄設施因人為因素損壞，無法正常使用期間產生的醫保刷卡醫、藥費用;

　　(十四) 違反第二十九條第一項所產生的費用;

　　(十五) 違反第三十條所引起的基金損失;

　　(十六) 違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用;經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療相關的醫療費用;乙方刷卡費用總額與醫生實際工作量不相稱的超額部分;未向甲方申報的服務科室、可開展服務項目的相應醫藥費用，與本單位注冊醫、技、護等人員服務不相符或不匹配的醫藥費用;

　　(十七) 違反三十二條，因乙方編碼對應錯誤引起的基金損失;

　　(十八) 被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》，或被勞動和社會保障行政部門取消定點服務資格的當年度考核保證金。

　　2、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2010年度服務協議》中規定，乙方(醫保定點醫療機構)有以下情形之一的，甲方(廈門市社會保險管理中心)將中止與乙方的醫保定點服務協議：

　　(一) 相關人員不配合甲方及甲方委托的相關單位、人員檢查審計，且在接到醫保管理部門發出書面通知一周后仍拒絕配合;

　　(二) 不按期提供票據、處方、治療單、住院病歷、電子數據等本協議述及的材料，阻撓、拒絕現場查驗;

　　(三) 不認真自查，超自查期限要求5個工作日不上交自查報告;

　　(四) 在接受稽核過程，被發現違規情節復雜、性質嚴重;

　　(五) 提供虛假材料;

　　(六) 本醫保年度內經甲方不定期抽查，乙方注冊執業醫師出勤率低于60%達3次;

　　(七) 擅自對甲方統一配置收費管理軟件進行修改或更換的;

　　(八) 自收到甲方“繳款通知書”之日起 3個月內未按要求將相應款項轉賬返還醫保基金的;

　　(九) 被勞動和社會保障行政部門暫停定點服務資格期間的。

　　乙方在醫保定點服務協議中止后，應在規定期限內按管理部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改;在協議中止期間，中斷醫保網絡接入，暫停90%的醫藥費預撥付。

　　3、醫保定點醫療機構違規情節較輕，列入預警處理的不記入平時的考核扣分;違規情節較重，列入進一步稽核認定的記入平時的考核扣分;違規情節嚴重的，提交有關行政機構處理，乃至追究相關刑事責任。醫保定點醫療機構因各種違規行為而受到相應行政處罰，確認造成醫保基金損失的，將按規定予以追回，年終結算時對這部分費用不予認定，并記入年度考核的相應條款中進行扣分。

　　4、2009年7月1日起調整每月90%預撥款撥付辦法，每月各定點服務單位不必到市社保中心核對刷卡費用和開具收款票據，只需通過現有醫院接口軟件進行登記申報;年終結算時，各定點服務單位按年度結算總金額開具一張全年收款票據。

　　5、承擔體檢的定點醫療機構對體檢人員不得收取掛號費及診察費。

　　6、2008年7月1日起，城鎮職工醫保參保人個人賬戶余額可用于抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例費用：

　　(1)個人賬戶可用于抵扣門診乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入門診總額控制標準;

　　(2)個人賬戶可用于抵扣住院起付標準、起付以上的個人自付比例費用及乙類藥品或診療項目的個人自付比例部分的費用，該部分抵扣費用納入住院定額標準;

　　(3)公務員醫療補助對象：先用個人賬戶抵扣乙類藥品或診療項目的個人自付比例，再按公務員醫療補助辦法計算相應的待遇。

　　7、定點醫療機構須設一名院級領導分管醫保工作，并配備專(兼)職的醫保管理人員(注：一級含一級以下醫療機構可兼職;二級含二級以上醫療機構配備專職;三級醫療機構須有對應的醫保管理機構)，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療機構服務管理工作。醫保管理人員有變更的應及時告知社保管理機構。

　　8、社會保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會保險服務的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規定：

　　定點醫療機構及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務時：

　　(1) 必須按規定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發生;

　　(2) 不得押卡結算;

　　(3) 不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證。

　　(4) 不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。

　　參保人在本市醫療保險定點服務單位就醫、購藥時應使用本人社會保障卡進行刷卡結算，不得有下列行為：

　　(1)將本人的社會保障卡轉借他人就醫和購藥;

　　(2)冒用他人的社會保障卡就醫和購藥;

　　(3)偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費;

　　(1)利用社會保障卡獲取其他非法利益;

　　(2)其他造成醫療保險基金損失的行為。

　　對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：

　　(3)暫停其醫療保險待遇2個月以上6個月以下;

　　(4)造成醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款;

　　(5)構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。