為提高醫療質量，規范醫療行為，提升醫生形象，抓好環節質控，確保醫療安全，特制訂本規范。

　　一、三級醫師查房職責權限：

　　通過三級醫師查房以實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。

　　(一)科主任、主任(副主任)醫師的職責權限：

　　1、對重點病例((((新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術病人)進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

　　2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院患者臨床路徑，控制程序或其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

　　3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

　　4、督促檢查醫療核心制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

　　5、按照住院醫療服務臨床路徑及環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

　　6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

　　(二)主治醫師(或醫療小組組長)查房的職責權限：

　　1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師(沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任)。科主任外出，應啟動科內會診，必要時請示醫務科全院會診。

　　2、在本組范圍內實施住院醫療臨床路徑質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

　　3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

　　4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

　　5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

　　(三)住院醫師查房的職責權限：

　　1、對所管病床住院病人按時進行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

　　2、實施臨床路徑或其他各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求;查房后及時書寫病程記錄;書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。

　　3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，核實診療計劃的落實情況，對臨床路徑及醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

　　4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時完善相關檢查，并追查檢查結果，他科情況及時會診，病情惡化時及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

　　5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

　　二、三級醫師查房要求：

　　(一)目標要求：

　　l、制定醫療決策規范醫療行為。

　　2、審核醫療服務過程關鍵環節，實行逐級檢控、層層技術把關，防范糾紛及事故。

　　3、加強與患者溝通，履行對患者的告知義務。

　　4、通過對下級醫生的技術考核、技術指導，提高下級醫生的醫療水平。

　　(二)查房頻次：

　　主任(副主任)醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查;主治查房每天1次，住院醫師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務科。

　　(三)參加人員：

　　1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療小組組長(主任、副主任醫師和主治醫師)、護士長。

　　2、全院性示范查房(含會診)，由服務院長、醫務科確定參加范圍。

　　(四)查房紀律和注意事項：

　　1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即嚴密組織、嚴肅紀律、嚴格技術規范、嚴密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

　　2、主任(副主任)醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

　　(1)查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生

　　(2)查房位置圖：

　　三級醫師查房位置圖：

　　右側 左側

　　床 頭

　　主查者 匯報者

　　高 職 總住院

　　高 職 中 職

　　高 職 初 職

　　高 職 護士長

　　3、按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

　　4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態度嚴謹、不許嬉笑、手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

　　5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內安靜。

　　6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。查房陳述(對下級醫查房的陳述、診療方案的討論)不在床頭或家屬當面評述。

　　(五)查房程序和標準：

　　l、科主任、主任(副主任)醫師查房：

　　應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

　　(1)背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范;②病情觀察周密，體征判斷準確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規范，病情匯報系統全面;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

　　(2)查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療方案及醫囑執行情況;④檢查醫護人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　(3)問：結合病例與下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯;②針對病歷質量問題及醫療處置存在的質量問題進行與科主任提問、住院醫師答辯;③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

　　(4)講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析);②結合具體病例講解國內外醫學進展;④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

　　(5)解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

　　2、主治醫師(經治醫師組組長)查房：

　　按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

　　(1)驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充;②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

　　(2)查：①查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療計劃及醫囑執行情況;④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。

　　(3)問：結合病案進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯;②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

　　(4)講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析;②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

　　(5)定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充;③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

　　3、住院醫師查房：

　　按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

　　(l)檢：①對新入院病例進行規范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查);②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃;③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

　　(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等。

　　(3)問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目;②及時向上級醫師提問請示;③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

　　(4)聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

　　(5)記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄;副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄;一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄;住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天(含首次記錄)，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次;對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行)。

　　(六)對三級醫生的要求：

　　1、住院醫師：應帶病歷、檢查工具、實驗室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫生提出診治新疑難問題，回答上級醫師提問正確、全面。

　　2、主治醫師：應補充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點，全面正確解答上級醫生提問。

　　3、主任醫師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或對目前治療方案的療效進行評價，講述國內外診療動態及進展。

　　(七)查房檢測與評價：

　　1、檢測方法：

　　采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤;②查房紀律;③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。

　　2、檢測標準：

　　(1)檢查水平：

　　A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。

　　B∶有一項檢查缺少或不充分。

　　C∶缺少兩項檢查或不充分。

　　D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

　　(2)“問”與“講”水平：

　　A∶雙向問答六項要求全面到位。

　　B∶六項要求中有一項缺少或不充分。

　　C∶有2-3項缺少或不充分。

　　D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

　　(3)堅持查房頻次和考勤：

　　A∶按頻次要求準時全勤查房。

　　B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

　　C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

　　D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。

　　(4)查房紀律：

　　A∶查房紀律六項要求全面到位。

　　B∶六項要求中有一項不到位。

　　C∶有2-3項不到位。

　　D∶4項或4項以上不到位。

　　3、院級檢測：

　　(1)醫院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內外系統在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每半年輪到一次。

　　(2)院級示范性大查房參加人員：院級領導、院級質量管理人員、相關專家、所檢科室正副主任、經治醫師組成員(主治醫師、住院醫師)、護士長、科內實習醫師、進修醫師。

　　(3)測評：由院級領導及參加大查房的院級質量管理人員、相關專家共同檢測評分。

　　(4)測評方法和檢測標準同上。

　　科主任、主任醫師((((含副主任醫師)查房考核評分細則

　　1、查房紀律和注意事項((((分值10分)

　　((((1)三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

　　((((2)主任醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。((((2分)

　　((((3)按規定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內。((((2分)

　　((((4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。((((2分)

　　((((5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。((((2分)

　　((((6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫療制度((((如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫生辦公室進行等)。((((2分)

　　2、查房程序和評分標準((((分值90分)

　　按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

　　((((1)背(分值10分，每小點2分)：主任醫師帶領科室人員查房時，住院醫師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見((((印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標準:①病歷陳述符合病歷書寫的規范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;⑤上級醫師補充意見.

　　(2)查(分值20分，每小點4分)：主任醫師進行五項檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;②檢查病歷質量;③檢查診療方案及醫囑執行情況;④檢查醫護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;⑤查詢病人對療效的感受和意見。

　　(3)問(分值20分)：結合所查病例由主任和下級醫師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師回答((((8分);②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯((((6分);③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答((((6分)。

　　(4)講(分值30分)：主任醫師要結合所查病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行分析((((即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據分析(15分);②結合所查病例講解國內外醫學進展，包括相關循證資料(5分);③結合所查病例的病歷書寫質量、對病例的療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評(10分)。

　　(5)解(分值10分,每小點5分)：①主任醫師要解決下級醫師提出的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

　　3.查房檢測與評價

　　采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內容包括:查房的組織紀律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。