(一) 腰椎滑脫的治療原則

　　1　不是所有的腰椎滑脫都需要治療

　　有些醫生認為，腰椎峽部裂都需要手術治療，以防止腰椎進一步滑脫，癥狀加重，神經受壓。實際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經治療。研究表現，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質性差異。最新的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發生率及嚴重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業限制的必要，更不需要手術治療。

　　2　伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術

　　對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應明確其疼痛的部位及性質，判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節病變或軟組織損傷等都可導致腰痛，應針對其原因進行對癥治療，或進行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時，再考慮手術治療。另外，對老年患者應慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。

　　3　根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式

　　腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數骨科醫生在描述滑脫程度時采用1～4級即Meyerding分級，實際上Newman系統可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉的程度。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態作出綜合評價，從而選擇適當的手術方法，以期取得預想中的效果。

　　4　滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的

　　對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術應該包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經痛或間性跛行的患者，一側或雙側神經根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(<33%)，一般不需要進行復位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達到較好的治療效果。術者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復位固定器械，在繁多的新產品面前，我們應根據病人實際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術，忽略了腰椎滑脫的基本原則。

　　(二) 腰椎滑脫的非手術治療

　　適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經規范化保守治療后，大多數患者癥狀能夠緩解。

　　(三) 腰椎滑脫的手術治療

　　手術指征: (1) 無或有癥狀;滑脫大于50%; 處于生長發育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征者。

　　滑脫的手術原則為: 減壓、復位、融合和穩定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。

　　1　減壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數作者主張進行神經減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。由于減壓后破壞腰椎后柱結構, 削弱脊柱穩定性, 故要同時行融合術。椎間盤是維持椎間穩定的重要結構, 術前要明確癥狀是否與椎間盤有關, 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術創傷和手術時間。

　　2 復位 至今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內大部分學者認為原則上應盡量爭取復位;，如不能完全復位，部分復位亦可。滑脫復位的優點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經根的牽拉，減少神經損害并發癥。 (4) 恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩定脊柱;且因關節囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發性下腰痛得以緩解。手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位, 減壓后神經無壓迫、椎間結構松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。

　　3　內固定 堅強的內固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效;還能增加椎管融合率。但前路手術可以不使用內固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復位,其抗旋轉、剪切性能很強, 故是后路手術主要使用的內固定物。自Roy-Camille 30年前發明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進。現代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結構牢固、易于復位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。

　　4　融　合 腰椎滑脫融合術按手術入路分為前路,后路融合術及前后聯合手術;按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側后方植骨融合術。

　　單純峽部修補植骨融合能保留病變節段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術創傷小，操作技術簡單。但必須嚴格掌握手術適應癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫;合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。

　　后路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創, 目前因其假關節發生率高較少采用。

　　椎體間融合術有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩定性等優點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術的主要術式有經前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經椎間孔入路(TLIF)。

　　,經前路(ALIF) 椎體間融合術的突出優點是能直視下進行復位、植骨融合等操作。該術式不足之處在于對術者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術后粘連等并發癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導致的神經癥狀等。

　　后路椎體間融合術(PLIF) 行兩側椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優點是：(1)能保留或加強脊柱的穩定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩定脊柱 (4)減壓徹底 (5)術后并發癥較少。但該手術有增加損傷硬脊膜和神經根的可能。

　　經椎間孔入路椎體間融合術( TLIF) 是近年興起的新技術, 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術主要特點是 (1)單側后外側入路進入椎間隙,可行雙側前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側入路椎間植骨創傷小,減少手術時間、出血少。 (2) TLIF術式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合;同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術式僅切除一側的小關節，保留了椎板及另一側的小關節，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經根，不會導致神經根及馬尾神經、圓椎的損傷。

　　側后方融合術(PLF)的優越性在于: (1)可同時行減壓手術 (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環豐富，利于骨愈合 (3)術后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側后方植骨融合假關節形成率較高;術后后外側植骨區承受較強張力，長期反復剪切應力作用下，可出現融合區拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發展。

　　椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應用以來, 發展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變為方形、盒形, 材料從鈦合金變為碳纖維和生物相容性更好的PEEK;現在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現了HA涂層的Spacer, 能誘導骨生長, 不需要植骨。