(一) 腰椎滑脫的治療原則

　　1　不是所有的腰椎滑脫都需要治療

　　有些醫(yī)生認(rèn)為，腰椎峽部裂都需要手術(shù)治療，以防止腰椎進(jìn)一步滑脫，癥狀加重，神經(jīng)受壓。實(shí)際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經(jīng)治療。研究表現(xiàn)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實(shí)質(zhì)性差異。新的的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要，更不需要手術(shù)治療。

　　2　伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)

　　對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛，應(yīng)針對其原因進(jìn)行對癥治療，或進(jìn)行試驗(yàn)性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí)，再考慮手術(shù)治療。另外，對老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。

　　3　根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式

　　腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時(shí)采用1～4級即Meyerding分級，實(shí)際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。

　　4　滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的

　　對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(<33%)，一般不需要進(jìn)行復(fù)位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達(dá)到較好的治療效果。術(shù)者與其把精力和時(shí)間放在滑脫椎體的復(fù)位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復(fù)位固定器械，在繁多的新產(chǎn)品面前，我們應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術(shù)，忽略了腰椎滑脫的基本原則。

　　(二) 腰椎滑脫的非手術(shù)治療

　　適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。

　　(三) 腰椎滑脫的手術(shù)治療

　　手術(shù)指征: (1) 無或有癥狀;滑脫大于50%; 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。

　　滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。

　　1　減壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時(shí)行融合術(shù)。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。

　　2 復(fù)位 至今對滑脫是否需要復(fù)位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭取復(fù)位;，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可。滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱;且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。

　　3　內(nèi)固定 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展, 提高早、中期臨床療效;還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定, 可進(jìn)行撐開、提拉復(fù)位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng), 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進(jìn)。現(xiàn)代的椎弓根釘連接準(zhǔn)確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位, 有較高抗撥出強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度。

　　4　融　合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù);按植骨部位分為峽部修補(bǔ)、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。

　　單純峽部修補(bǔ)植骨融合能保留病變節(jié)段運(yùn)動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡單。但**嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別要注意以下兩點(diǎn)： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫;合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復(fù)很難獲得成功。

　　后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。

　　椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。從生物力學(xué)角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復(fù)前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。

　　,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是能直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。

　　后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進(jìn)行椎體間植骨融合，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)能保留或加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 (5)術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。

　　經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術(shù)主要特點(diǎn)是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時(shí)間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進(jìn)融合;同時(shí)可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。

　　側(cè)后方融合術(shù)(PLF)的優(yōu)越性在于: (1)可同時(shí)行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時(shí)間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時(shí)使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高;術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強(qiáng)張力，長期反復(fù)剪切應(yīng)力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進(jìn)一步發(fā)展。

　　椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應(yīng)用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫巍⒑行? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK;現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導(dǎo)骨生長, 不需要植骨。