目前，隨著醫療技術的進步和醫療器械的發展，越來越多的人工關節被用于骨科手術中。對于手部關節損傷的病人，人工關節置換是一種比較好的治療辦法。首先，它的操作比較簡便，尤其是與腳趾關節游離移植術相比，它相對較為簡單;其次，它的術后效果較為肯定，大多數病例在手術當時活動就很好，術后如果早期訓練且方法得當，效果會更好;此外，與關節成形術和關節游離移植術比較，人工關節的活動度更大;最后，與腳趾關節游離移植術不同，假體置換不會造成其它部位的損傷。

　　雖然手部人工關節置換術有諸多優點，但是那么該術式也存在一些問題和需要注意的事項，本文就重點闡述這部分內容。

　　一、手部人工關節置換術出現的問題

　　1、關節粘連

　　像肌腱斷裂損傷做修復以后容易出現肌腱粘連一樣，關節置換手術以后也會出現關節粘連，盡管它不是像前者那樣快速和普遍，這與個人體制體質有關。關節粘連是主要是還周圍的軟組織，如一些肉芽組織和疤痕組織，長入關節間隙，造成關節填塞和粘連，從而影響了整個關節的活動。所以做完手部關節置換手術以后，要盡量早的開始活動。手術中，人工關節假體的兩個柄已經用骨水泥牢牢的地粘住，肌腱一般不會再斷裂，縱形行縫合以后，張力也不是特別大，所以可以早期活動。輕輕的活動的并逐漸加大活動力度，就能夠防止關節粘連。

　　現舉例說明這一問題，一例患者在我科做了中指和環指的關節置換，手術中中指近節這個柄在鉆的時候出來了，骨水泥也流到了骨質外面，雖然柄的近端在關節處粘住了，沒有處于游離狀態，但是假體的柄插到了骨質外面，我們擔心由于患者的骨質不結實，會累及假體的柄，所以就延長了開始活動的時間，也不敢讓患者早期的就大幅度的地活動，這樣的話，就導致手術關節發生了粘連了，所以術后仍然是處于僵直狀態，因此我們后來又給他做了兩次關節松解手術。手術中都發現了關節周圍都是肉芽組織和疤痕組織，將這個這些清理之后，手術關節才恢復的了活動。

　　在第一次關節松解手術中，我們發現粘連完全被疤痕組織所遮蓋，向下撥開疤痕組織，仍然不見關節，再向深部切開肉芽組織之后，才露出關節 。當時在麻醉狀態下，我們把造成粘連的組織都切除了，然后再活動手術關節。伸直和屈曲位的活動都表明手術效果較好。

　　但是這位患者除了粘連的問題之外，還存在有皮膚疤痕，而我們也沒有給他應用支具 。由于皮膚疤痕的牽拉限制了關節的活動，因此他活動關節的效果仍然不好，造成了第二次關節粘連。我們再次打開以后這個關節，發現關節中間有少量肉芽組織，將之清除以后，關節間隙就顯露出來，關節活動也隨之改善。

　　手術后，從掌側看，關節的伸直位基本到 0 度;屈曲位也有一定角度。 從側位看，關節屈曲的角度大概有 40 度，雖然不是特別理想，但是比關節成形術或足 趾游離移植術后的屈曲角度要好一些，或者差不多 。用組足趾 的游離關節移植到手部，比較好的屈曲角度也只是 40 ～ 50 度。術后三個月，從掌側看，關節屈曲時候有一定角度，能和其他手指相捏。伸直和分別側位屈曲的時候，角度都能保持住。5術后五個月，原來僵直到 0 度的關節基本可以保持住屈曲，能夠握拳和握物。

　　2、擴髓

　　這是做關節置換手術的一個關鍵的問題。關節置換手術時，有時指骨較細，或者指骨原有的損傷，或骨折愈合之后變細了，為了插入假體的柄，就要把髓腔擴大。如果把指骨的皮質磨的得非常薄，假體的柄插入髓腔之后，稍一受力活動就會把骨皮質刺破，穿透到髓腔外面，所以骨皮質不能磨得太薄。

　　指骨損傷后，骨質疏松，皮質較薄，髓腔內實質松軟，鉆頭轉動時，感覺沒有阻力，方向一偏，一下子就會鉆出髓腔外，骨水泥也相應流到外面，假體也就插到了髓腔外。所以擴髓時建議要做透視或 C 型 B 超，檢查一下方向和位置是否正確。另外，要循序漸進，不要一下子就擴大髓腔。

　　下面舉例說明，一個 16 歲的患者，中節指骨髓腔較細，骨皮質厚度也不是特別夠。關節置換手術中，假體中節指骨遠端的金屬柄穿出了髓腔，到了中節指骨外面，但是關節軸的地方還與骨粘連著，仍有一定的力量。 這就與骨質疏松有關，因為他受了傷，長時間的骨折和石膏固定等因素造成他受傷部位的血液循環不好，而且他手掌側又做了皮瓣，更加重了他的血液循環，因此造成手術關節部位骨質疏松，假體的柄穿出了髓腔。該患者后來做翻修時，由于中節指骨和相應的髓腔都太細，不能再打，所以假體的柄仍然插不進去髓腔，最終還是讓它偏著點兒出來的。

　　3、手術后支具的應用

　　關節置換手術中，我們松解了肌腱，有些患者還有皮膚疤痕，那么手術后，支具就能發揮作用。 為什么要使用支具呢 ?這是因為手術切除了損傷的關節，換了一個 新的假體，關節雖然可以活動了，但是在某些病例中，關節周圍的肉芽組織或疤痕組織較多，皮膚彈性差，限制了關節的活動，所以需要做牽引支具，來幫助關節活動。 牽引支具主要是牽拉關節周圍的軟組織，加大關節的活動度，使手術效果更好，而這個牽拉一般是屈曲位的牽拉。

　　一位燒傷患者，手部功能幾乎全部喪失，他已經做過多次手術，但是手的功能還是不好，尤其是四個掌指關節，拳頭是伸直 0 度位，僵直的，所以我們給他換了四個關節。但是手術后，患者還是無法握拳，手指不能屈曲，掌指關節還基本上仍處于 0 度位的狀態。于是我們使用了支具，經支具牽拉，手指就能屈曲下來。由于患者皮膚的疤痕比較緊，所以這樣不斷牽拉，時間一長，關節周圍的軟組織就會被拉得松弛一些，這樣就能達到更好的活動效果。我們術后隨訪也的確發現患者的關節活動逐步有了改善。

　　4、手術后翻修

　　大關節，如髖關節、膝關節，出現松動等問題后可以翻修，因為但是它們骨質較多，骨髓腔有余地，所以翻修時問題不大，但是手部的小關節就不同了，翻修起來比較困難。在小關節置換手術插入兩個柄的時候，已經把髓腔磨的得很薄，然后又填入骨水泥，粘上假體的柄，形成關節。此時骨水泥已經的粘的較為牢固，假體的柄基本上凝固在髓腔里面，所以再次取出非常困難。

　　在關節粘連問題中談到的一那位中指和環指做了假體置換的病人，他的食指關節也不好，但是我們沒有給它做假體置換，只是給它關節松了松關節，那么中指和環指做了假體置換，在第一次做完手術以后，輕輕活動時拍的 X 光片顯示中指的假體基本上都在指骨里面，只有中指遠端的金屬部分從中節指骨髓腔里稍微出來了一點兒，而近端的高分子聚合物則完全在近節指骨的髓腔里 。環指的金屬部分和高分子聚合物部分則分別完全在中節和近節指骨的髓腔里。斜位圖也顯示中節指也和環指的假體活動度和位置都很好。

　　但是手術后五個月出現問題，X 光片顯示中指遠端的金屬部分雖然偏出一點兒，但基本上還在中節指骨的髓腔里，而近端關節軸部分和假體陰影部分卻分離開，不在一個水平了，我們判斷它從根部折斷了。再看環指，正位 X 光片顯示關節還比較好，而側位 X 光片卻顯著示關節從髓腔內出來了很多，我們估計關節可能是松動后拔出來了。這兩個關節都失去了活動了能力，出現了畸形 。另外活動環指時會疼痛，因為環指的關節假體拔出來的了一部分，金屬軸頂到了皮膚下，所以一活動就會疼痛 。分別從掌側位和背側位來看，環指的假體凸出來頂到了皮膚下面，肌腱兩邊放開了，中指也是屈曲位，屈指和伸指活動都無法進行，于是我們做了翻修手術。

　　手術中，我們發現中指高分子聚合物的柄折斷了，而遠端的金屬部分還在指骨里頭里面，比較結實，所以它雖然出來一部分，但問題并不大，有問題的還是高分子聚合物部分。那么要將中指的假體取出來，如上所述，翻修就非常困難?；旧弦谥泄澲腹堑谋硞?，主要是在背側，打一個槽，把假體周圍松動以后才能將假體遠端的金屬部分取出;因為近端是高分子聚合物，所以可以用鉆頭給將之磨碎后取出，相對來說容易些。這樣我們假體雖然把假體取出來了，但是有些骨質就已經遭到破壞。同時，我們也發現環指的假體從髓腔中個脫出了，高分子聚合物的這個柄已經高出來了，而且頂到了一個肌腱，這個肌腱都分開了，變得非常薄。

　　那么給他患者做了翻修手術，也就是給中指重新換了一個關節。仍然是遠端插入到中節指骨，但是也偏出了一點兒，因為遠端已經非常細，再磨就會劈裂，所以我們還順著原來的髓腔放進去，因為它粘了住后會非常牢固，后來實踐也證明這樣做效果還是不錯的。而折斷的近端，我們把它原來的柄取出來并重新換了一個 。對于環指，我們則將假體重新固定好位置。術后第三天的片，X 光片顯示錯開的中指近端又對好了，環指也對齊了。

　　此外，我們還給環指的肌腱做了緊縮的縫合，中指的是劈開后重新縫合，所以術后更不敢讓它大幅度活動了。由于修復了肌腱，所以我們做了一個石膏托將之固定。

　　二、手術結果統計

　　手部人工關節置換術的應用范圍非常廣泛，為了充分了解這一點，先看一下我科人工關節置換手術的統計結果。 我們一共有 16 個例患者，做了 23 根手指 。其中 14 例患者的關節活動度，基本上都是 0 度;一例 1 例 是掌指關節過深，過深有一個角度，被動屈曲最多是 30 度，而此例過深的角度是 40 度，但是屈曲時只有 0 度，此外，這個患者還有旋轉和橈偏畸形，手指有分開橈偏;還有一例 1 例患者在手術前，中環指的近側指間關節屈伸活動僅有 5 度，而且活動時疼痛，手術后，它的活動度是從 0 度到 60 度，即伸直時是 0 度，屈曲時達到 60 度了。我們統計了所有患者，關節置換手術以后，活動角度最小的是 30 度，最大的是 85 度，平均活動度達到了 50.8 度，這個結果還是比較好的。 而關節成形手術和把腳趾的關節帶血管游離移植的手術，這樣的關節活動度一般都達不到這個效果 。不過，在近側指間關節，和掌指關節做人工關節置換，活動度是不同的，掌指關節的平均活動度是 61.3 度，近側指間關節是 40.3 度，也就是說掌指關節的活動度更好些。

　　三、小結

　　1 .關節置換手術對手部關節損傷的病人是一種較好的治療方法。它手術操作較簡單，術后效果肯定。

　　2 .關節假體置換術后的關節改善度比“關節成型手術”或“關節游離移植手術”要大。

　　3 .假體置換不必切取其它部位的關節移位到損傷關節。

　　4 .關節置換還可解決掌指關節過伸問題。

　　5 .喬治關節是一種鉸鏈式假體，對有關節韌帶損傷的病人，假體置換后可不影響關節的穩定性。

　　6 .關節置換手術有其適應證，即欲行關節置換者應屈、伸指肌腱完好。

　　7 .關節周圍皮膚組織條件要好。