11月21日下午，護理部召開了護理不良事件典型案例分析會，張鳳珍副院長、全體護士長和科室質控成員50余人參加了會議。

　　會上大家深刻剖析了各個典型案例中護理工作存在的偏差和不足，同時也客觀分析了我院現存的護理安全隱患，并制定了切實可行的安全防范措施。

　　此次討論的30例案例是選自北京市護理質量控制和改進中下發的百例護理不良事件中的典型案例，涉及壓瘡、跌倒、給藥錯誤、管路滑脫和意外事件等多項事件。護理部根據北京市質控中心的要求，自今年10月份開始組織科室對案例進行學習和討論，要求科室找出護理不良事件的風險因素及時分析科室現存的護理隱患，健全安全防范措施。案例下發以來，科室紛紛組織人員對案例逐個進行分析討論，并從關注病房環境設施的安全性能、護理標識的警示管理、各類導管固定方法的探討、醫患護溝通技巧應用、加強各級人員培訓考核和落實交接班、醫囑執行制度等方面提出了多項舉措和管理體會，通過學習、討論為今后護理工作的改進提高共享了工作經驗。護理部還將結合科室提出的建議進一步從管理制度、操作流程、人員培訓和質量督導等環節進行進一步的完善。

　　最后張鳳珍副院長在聽取大家的討論分析后指出：我院護理團隊近年來在強化安全意識和把控環節質量上做了大量細致的工作。當前醫院等級評審工作在即，希望各位護理骨干在工作中能運用PDCA管理方法不斷創新和改進工作思路，總結管理經驗，確保護理質量和安全。